INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten.
3. Spesielle forhold.
4. Dokumentunderlag
5. Gjennomføring
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1.  Styring og ledelse med særlig fokus på internkontrollsystemene

2.  Pasientrettighetene og bruk av tvang under institusjonsoppholdet.

2.  Samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjeneste

Ved tilsynet ble det konstatert 3 avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 28. april 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Buskerud HF, Avdeling for rus og psykiatri Tyrifjord 06. april 2005. Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynet i Buskerud sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike krav fastsatt i lov og forskrift gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rusbehandlingen er tillagt psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Buskerud HF. Ved klinikken er det opprettet en ny avdeling; Avdeling for rus og psykiatri (ARP) som ledes av avdelingssjef. De ulike behandlingsvirksomhetene har fått den organisatoriske betegnelsen enhet og ledes av enhetsleder. ARP Tyrifjord er en slik enhet direkte underlagt Avdeling for rus og psykiatri.

Det er i dag 22 hele stillinger ved ARP Tyrifjord. De ansatte fordeler seg på psykologer, psykologspesialister, sykepleiere, psyk. sykepleiere, vernepleier, hjelpepleier, sosionomer, miljøarbeidere, assistenter, kokker, barnevernpedagog, lege og merkantilt ansatte. Det er 20 behandlingsplasser på ARP Tyrifjord, og behandlingsoppholdet inndeles i polikliniske forvernsamtaler, døgnbehandling og dagbehandling. Det benyttes både indivudualterapi og gruppeterapi i behandlingen samtidig som pasientene har ansvaret for ulike sider ved driften av institusjonen som matlaging og rengjøring.

ARP Tyrifjord er en korttidsinstitusjon for rusmisbrukere over 25 år, og forespeilet behandlingstid ved innleggelse er 3-4 måneder. Det er imidlertid flere pasienter som er under behandling i opptil 12 måneder. Målet med behandlingen er total avhold med sterke elementer fra filosofien til AA bl.a gjennom selvhjelpsgruppene. Utover dette bygges det på en psykodynamisk tradisjon og sosial læringsteori.

Som et ledd i forberedelsen av tilsynet gjennomførte Helsetilsynet samtale med 5 pasienter som var innlagt ved ARP Tyrifjord (tillitsvalgt, 2 av de sist innlagte pasientene og de 2 som pr 8. februar 2005 hadde vært innlagt lengst ved ARP Tyrifjord). Disse ble intervjuet enkeltvis og det ble foretatt en systematisk gjennomgang av spørsmål relatert til rettighetsforskriftens bestemmelser og bruk av tvang). Den informasjonen som ble innhentet ble benyttet ved den videre forberedelsen av tilsynet og ga grunnlag for en mer konkret og praktisk tilnærming av de tilsynskriteriene som var lagt til grunn for tilsynet.

Det fremkom under tilsynet at gjennomføringen av vedtatt rusreform fortsatt er en utfordring både for den enkelte behandlingsinstitusjon og spesialisthelsetjenesten som har overtatt ansvaret for den tverrfaglige spesialiserte behandlingen for rusmiddelavhengige. Særlig gjelder dette institusjoner som tidligere i hovedsak har hatt en sosialfaglig tilnærming i behandling av rusmiddelavhengige. Ved ARP Tyrifjord har det også før rusreformen vært ansatt både psykologer og sykepleiere. Legetjenester til pasientene er sikret gjennom kontakt med den enkeltes fastlege i kombinasjon med konsultasjoner hos en bestemt lege som ARP Tyrifjord har avtale med. Legen har kontortid på institusjonen en fast dag i uken. Utover denne kontakten med pasientene har han også det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen ved institusjonen, men han er ikke en del av behandlerteamet ved ARP Tyrifjord og han har ikke medisinsk faglig ansvar for det totale innholdet behandlingstilbudet som gis til pasientene ved ARP Tyrifjord.

Tverrfaglig spesialisert behandling til rusmiddelmisbrukere er nå en spesialisthelsetjeneste og en av hovedintensjonene med rusreformen har vært at den helsefaglige profilen skal styrkes i behandlingstiltakene. Helsetilsynet i Buskerud registrerer at det er at det er usikkert hva som menes med begrepet ”tverrfaglig spesialisert behandling”, og det er derfor vanskelig for behandlingstiltaket å legge til rette for en styrking av den helsefaglige profilen. Dette gjør det også vanskelig for tilsynsmyndigheten å ta stilling til/vurdere hvorvidt dagens organisering og drift av behandlingstiltakene til rusmiddelavhengige er forenlig med kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 på dette punkt. Det som tidligere ble ansett å ligge innenfor en akseptabel grense vil nå kunne bli vurdert annerledes som følge av at pasientene har pasientrettigheter og mange også har fått rett til nødvendig helsehjelp for sin rusmiddelavhengighet. Standarden for hva som regnes som faglig forsvarlig synes å være innskjerpet som følge av rusreformen uten at det har vært en tilstrekkelig bevisstgjøring rundt denne problematikken.

Helsetilsynet fikk under tilsynet også bekreftet tidligere mottatt informasjon om at det innad i Helse Sør er svært ulik praktisering og fortolkning av begrepet ”rett til nødvendig helsehjelp” etter pasientrettighetslovens § 2-1. Dette er et rettssikkerhetsproblem som skaper usikkerhet for den enkelte rusmisbruker både innad i helseregionen og i landet som helhet.

Helsetilsynet merker seg også at det på revisjonstidspunktet ikke var noen rettighetspasienter innlagt ved ARP Tyrifjord. 4 pasienter var gitt rett til nødvendig helsehjelp og fått tilbud om plass ved ARP Tyrifjord, men samtlige uteble fra behandlingen. Dette samsvarer ikke med opplysningene om at andre fylker i regionen belegger plassene ved ARP Tyrifjord med sine rettighetspasienter slik at forventet ventetid for de som ikke er rettighetspasienter nå er 24 uker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning ble oversendt Helsetilsynet i Buskerud ved Sykehuset Buskerud sin ekspedisjon 20.01.05 og 14.02.05. Noe dokumentasjon ble også fremlagt under tilsynet 06.04.05:

• Oversikt over ansatte i virksomheten og navneoversikt spesifisert på stillingsbrøk og funksjon
• Sjekkliste til bruk ved urinprøvetaking ved ARP Tyrifjord
• Prosedyre for urinprøvetaking
• Kopi av tvangsprotokollens side 25, 26 og 27
• 2 brev fra faglig leder datert 14.01.05
• 2 brev fra enhetsleder 18.01.05
• Informasjonsheftet ”Velkommen til Avdeling for rus og psykiatri – Tyrifjord”
• Informasjon som sendes til henviste pasienter sammen med svarbrevet
• Maler svarbrev til pasienten fra inntaksteamet i ARP etter at henvisning er mottatt og vurdert
• Brev til pasient med innkalling til forvernsamtale
• Brev til pasient som er uteblitt fra forvernsamtale
• Behandlingskontrakt
• Samtykke til bruk av video-opptak
• Kontrakt for dagbehandling
• Prosedyre vedrørende urinprøvetaking ved ”ikke avtalt” fravær fra daggruppen
• Kontrakt for behandling i overgangsbolig
• Overordnet systemdokumentasjon
• IKT- dokumentasjon på enhetsnivå
• Endret prosedyre for korttidsprogram
• Ny prosedyre for videoopptak og anvendelse
• Ny prosedyre for langtidsprogram
• Ny prosedyre for dagprogram
• Ny prosedyre for føring av rapportbok
• Rapportbok

Dokumentasjon som ARP Tyrifjord ble bedt om å fremlegge under tilsynet 06.04.05:

1. Pasientjournalen til de siste 5 pasientene som er skrevet ut fra ARP Tyrifjord mot sin vilje før avsluttet behandlingsopplegg (utskrevet i løpet av korttidsprogrammet eller langtidsprogrammet)
2. Pasientjournalen til de 3 siste pasientene som er bortvist fra senteret en periode men som ikke er formelt utskrevet
3. Pasientjournalen til de 5 siste pasientene som har fått avslag på behandling ved Tyrifjord etter gjennomførte forvernsamtaler
4. Pasientjournalen til de 3 siste pasientene som har søkt om langtidsbehandling etter avsluttet korttidsprogram
5. Pasientjournalen til de 3 siste pasientene som har søkt om dagbehandling etter avsluttet langtidsprogram
6. Pasientjournalen til de 4 siste pasientene som har deltatt i parbehandling ved senteret
7. Pasientjournalen til de 5 siste pasientene hvor sosialtjenesten er varslet om utskrivningen
8. Pasientjournalen til de 5 siste pasientene hvor det er utarbeidet individuelle planer
9. Pasientjournalen til de 3 siste pasientene som av medisinske årsaker er fritatt fra det obligatoriske treningsprogrammet
10.  Pasientjournalen til de 3 siste pasientene som har søkt om fritak fra det obligatoriske treningsprogrammet men hvor dette er avslått
11.  Pasientjournalen til 3 pasienter som har fått permisjonsnekt
12.  Tvangsprotokollen
13.  Skjema for rapportering av uønskede hendelser hittil i 2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsyn 21.12.04
• Brev fra Sykehuset Buskerud HF 20.01.05 og 01.04.05
• Sykehuset Buskerud HF sin oversendelse av etterspurt dokumentasjon 20.01.05 og 14.02.05
• Helsetilsynets brev 14.03.05 med bl.a. program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: ble sendt Sykehuset Buskerud HF v/ Direktøren 21.12.04

Samtale med pasienter: 5 pasienter ble intervjuet 08. 02.05

Formøte: ble ikke gjennomført ved dette tilsynet.

Åpningsmøte: åpningsmøte ble avholdt 06.04.05. Under dette møtet ble det gitt informasjon om revisjonens hensikt og omfang, den praktiske gjennomføringen av tilsynet, hvordan resultatene ville bli presentert i sluttmøtet og den skriftlige rapporten og videre oppfølging.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: Gjennomgang av dokumentasjon ( pasientjournaler, stikkprøver på journalnotat, individuelle planer, tvangsprotokoll og referat fra ansvarsgruppemøter) ble gjennomført 06.04.05 på ARP Tyrifjord.

Oversikt over hvilken dokumentasjon Helsetilsynet ønsket tilgang til ble meddelt enhetsleder under åpningsmøtet 06.04.05.

Sluttmøte: ble avholdt 06.04.05. Det ble gitt en oppsummering av tilsynet og resultatet av tilsynet ble presentert.

Avvik defineres som forhold som er i strid med myndighetenes krav i lov og forskrifter. Forhold som er beskrevet under "Avvik" skal utbedres.

Avvik 1:
ARP Tyrifjord fører ikke tilstrekkelig kontroll med at virksomhetens drift er i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Helsepersonellovens § 16 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten av 20.12.02, lov om spesialisthelsetjenesten § 3-2 og journalforskriften av 21.12.2000.

Kommentar:

Etter § 3 i lov om statlig tilsyn skal enhver som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem for virksomheten, og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Det nærmere innhold i internkontrollplikten fremgår av forskrift om internkontroll av 20. desember 2002. Hensikten med et internkontrollsystem i virksomheten er å bidra til at de helsetjenestene som ytes av ARP Tyrifjord er faglig forsvarlige, og at helselovgivningens krav oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

De virksomhetene som er omfattet av kravet til internkontroll er svært ulike og forskriften beskriver derfor kun hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og administrative tiltak internkontrollen skal omfatte, men det er visse grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten vurderes å ha en tilstrekkelig internkontroll. Tilsynsmyndigheten må under sitt tilsyn vurdere om det systemet som er etablert sikrer en forsvarlig drift etter lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2. Det vil si at tilsynet både skal undersøke hvordan virksomheten systematisk styrer sine tjenester, og om den faktisk gir de resultater som lovgivningen krever. Hvorvidt dette kan konstateres eller ikke avhenger bl.a av om det foreligger et internkontrollsystem, om dette er skriftlig, hvor kjent det er for de ansatte, hvor viktig det vurderes å være at rutinene er skriftlige og kjent for samtlige ansatte basert på en konkret risikovurdering, og hvordan ledelsen følger opp og kontrollerer egen virksomhet. Dette innebærer at det å ha etablert et skriftlig internkontrollsystem ikke i seg selv er tilstrekkelig til å kunne konstatere at virksomheten drives på en forsvarlig måte, samtidig som tilsynsmyndigheten ikke utelukkende som følge av manglende skriftlig interkontrollsystem kan konkludere med at driften er uforsvarlig.

Helsetilsynet konstaterer under tilsynet med ARP Tyrifjord at det er etablert et skriftlig internkontrollsystem ved behandlingsinstitusjonen, men dette er ikke oppdatert, det er ikke kjent for alle ansatte og det brukes i liten grad som et ledd i den interne styring og kvalitetsforbedring. Helsetilsynet er av den oppfatning at det er viktig og nødvendig at rutiner som omhandler innskrenking av beboernes rettigheter er nedfelt skriftlig, at de ansatte er gjort kjent med disse og at det etableres og anvendes et avvikssystem. Dette er et område der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for pasientene. Særlig viktig mener Helsetilsynet dette er når det gjelder utskriving av pasienter fra behandlingsinstitusjonen mot sin vilje, enten som følge av rusmisbruk eller ved brudd på andre regler. ARP Tyrifjord må ha systemer som sikrer at det er foretatt en helsemessig vurdering av hvorvidt det er forsvarlig å skrive ut pasienten, og det må dokumenteres at slik vurdering er foretatt av vedkommende som har myndighet til å ta en slik vurdering.

Både de ansvarlige for virksomheten og de ansatte har plikter i dokumentasjonssammenheng. Helsepersonell har i henhold til helsepersonellovens § 39 en selvstendig plikt til å føre journal, og ARP Tyrifjord skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige, jf lov om spesialisthelsetjenesten § 3-2. I helseinstitusjoner skal det også utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, jf journalforskriftens § 6. Virksomheten må under tilsynet dokumentere at det er innført rutiner som sikrer at nevnte regelverk blir overholdt. Ved ARP Tyrifjord blir det ført pasientjournal, men de ansatte var i liten grad kjent med reglene for journalføring og rutinene som var innført for å sikre dokumentasjonsplikten var også mangelfulle. Helsetilsynet mener dette også underbygger vår vurdering av at ARP Tyrifjord ikke har tilstrekkelig kontroll med at virksomheten drives i samsvar med lov og forskrift.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetshåndboken som er fremlagt inneholder uriktig lovgrunnlag, jf kap 5-5, 5-8 og 5-9-1.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for postsensur og det fremkom under intervjuer at de ansatte heller ikke var kjent med reglene for åpning av post.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for vurdering av den medisinske forsvarligheten ved utskriving fra ARP Tyrifjord mot pasientens vilje, og det fremkom under intervjuer at det ikke kunne dokumenteres at en slik vurdering ble foretatt før utskrivning
• Intervjuer avdekket at journalforskriften ikke er systematisk kjent blant de ansatte
• Utarbeidede rutiner for journalføring er mangelfulle i henhold til journalforskriftens bestemmelser
• Intervjuer avdekket at det ikke er dokumentert hvem som er enhetens journalansvarlig.
• Det fremkom under intervjuer at utarbeidet avviksskjema ikke blir benyttet i virksomheten og det er heller ingen andre rapporteringsrutiner som blir anvendt dersom de fastlagte rutinene ikke blir fulgt.

Avvik 2:
ARP Tyrifjord kan ikke dokumentere at pasienten har uttrykt ønske om at sosialtjenesten blir kontaktet ved utskrivning

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-15.

Kommentar:

ARP Tyrifjord skal påse at de pasientene som skrives ut fra behandlingsinstitusjonen faktisk ønsker at sosialtjenesten skal kontaktes før det blir sendt slikt varsel. Helsetilsynet registrerer at pasienten samtykker til at sosialtjenesten kan kontaktes ved undertegning av behandlingskontrakten, men dette kan ikke oppfattes som et informert samtykke alt den tid pasienten ikke informeres om at samykket når som helst kan trekkes tilbake. Heller ikke ved utskrivning har ARP Tyrifjord rutiner som sikrer at det er avklart hvorvidt pasienten opprettholder sitt samtykke eller ikke. Helsetilsynet er av den oppfatning at de rutinene som er innført i forbindelse med innleggelse ikke er tilstrekkelige til å sikre at pasienten fortsatt ønsker at sosialtjenesten blir kontaktet ved utskriving.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av fremlagte behandlingskontrakt at det er kun under forvernet at pasientene samtykker til at sosialtjenesten kontaktes ved utskrivning
• Det er ikke dokumentert at pasienten er informert om at samtykket kan trekkes tilbake under oppholdet eller ved utskrivning
• Det fremkom under intervjuer at det ikke foreligger rutiner som sikrer at pasienten fortsatt har ønske om at sosialtjenesten blir kontaktet ved utskrivning.

Avvik 3:
ARP Tyrifjord har ikke rutiner som sikrer at det utarbeides individuelle planer til pasientene som ønsker dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, pasientrettighetslovens § 2-5 og forkrift om individuelle planer av 23.12.04.

Kommentar:

Helseforetaket har plikt til å sørge for at individuelle planer utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester dersom pasienten ønsker en slik plan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke fremlagt individuelle planer selv om Helsetilsynet har bedt om dette
• Det er ikke utarbeidet systemer som sikrer at det blir gitt informasjon om retten til individuell plan eller rutiner for utarbeidelse av slike planer
• Det fremkom under intervjuer at de ansatte var lite kjent med pasientenes rett til individuelle planer

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Avdelingsdirektør i Sosial- og familieavdelingen Anne Cathrine Dahl (revisjonsleder), Fylkeslege Morten Calmeyer (revisor) og rådgiver Anne-Lene E. Arnesen (revisor).