INNHOLD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg: Observasjonar

Samandrag
Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Behandlingsplanar
• Pasientansvarleg lege eller psykolog
• Førebuing før utskriving
• Rettleiingsplikta overfor personell i kommunehelsetenesta

Det vart ikkje funne avvik på nokon av område det vart ført tilsyn med.

Alle pasientar får tilbod om individuell plan som vert utarbeidd etter ein fast mal. Dei som ikkje ønskjer individuell plan får og eit individuelt tilpassa og planlagt behandlingsopplegg.

Pasientane får oppnemnt pasientansvarleg lege eller psykolog. Nokre pasientar får oppnemnt sosionom til å ivareta dei funksjonane som pasientansvarleg lege eller psykolog skal ivareta.

Ulike instansar i kommunane vert kontakta til ulik tid før utskriving etter konkret vurdering i det einskilde tilfelle. Det er vanleg med møte mellom institusjonen og instansar i kommunen før utskriving. Det er eigen utskrivingssamtale, og sjukepleiardokumentasjon følgjer alltid med pasientane ved utskriving. Førebels epikrise vert nytta i varierande grad, men som regel der det er viktig at fastlegen er informert på utskrivingstidspunktet. Epikrisene som vart vurdert, hadde brei og god omtale om innhald og ansvar for vidare oppfølging av pasienten etter utskriving.

Det vert gitt rettleiing til personell i kommunane etter behov og på førespurnad forut for, i samband med og etter utskriving. Det er tilbod om besøksdag av psykiater eller psykolog ein dag i månaden til kommunane (individuelle undersøkingar, rådgjeving, informasjon til politikarar).

Dato: 20.05.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Nordfjord psykiatrisenter i perioden 14.04.05 - . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda oppfyller krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Nordfjord psykiatrisenter er eit distriktpsykiatrisk senter som er fagleg sjølvstendig og har ansvar for dei allmennpsykiatriske tenestene til vaksne i Nordfjordområdet. Fritt sjukehusval gjer at senteret også tek imot pasientar frå andre deler av fylket og landet. Saman med dei andre psykiatriske institusjonane i Sogn og Fjordane høyrer senteret organisatorisk til ”Psykisk helsevern” i Helse Førde, med ein felles direktør.

Organisatorisk er psykiatrisenteret ei eining med felles fagleg leiing. Senteret har ein korttidspost (post 1) med 9 plassar og ein langtidspost (post 2) med 9 plassar, vidare eit uteteam, dagsenter og poliklinisk avdeling. Til senteret er det mellom anna 5 lækjarstillingar, 5 psykologstillingar, 15 psykiatriske sjukepleiarstillingar, to sosionomstillingar og ein musikkpedagog. I tillegg kjem andre med treårig høgskuleutdanning og hjelpepleiarar.

I 2004 hadde senteret 6.404 liggjedøgn fordelt på 202 pasientar, gav dagtilbod til 39 pasientar og hadde vel 3.900 polikliniske konsultasjonar. Helsetilsynet i Sogn og Fjordane konsentrerte seg i hovudsak om post 1 ved dette tilsynet.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart
• Oversyn over tilsette per 19.04.05
• Prosedyrar
• Mål for Helse Førde. Organisasjon og ansvar
• Mål for HMS tenesta ved Nordfjord psykiatrisenter
• Rutinar for utskriving av pasient til kommunal omsorg. Samhandling med kommunehelsetenesta
• Prosedyre for registrering av individuell plan
• Mal for individuell plan med rettleiar
• Retningsliner for pasientansvarleg ved Nordfjord psykiatrisenter
• Retningsliner for pårørandearbeid
• Barn som pårørande
• Framlegg til huskeliste ved innlegging og ved utskriving

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde ved adm. direktør dagsett 14.03.05: Melding om tilsyn – Nordfjord psykiatrisenter
• Brev frå Nordfjord psykiatrisenter til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane motteke 14.04.05
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Nordfjord psykiatrisenter dagsett 26.04.05: Dagsorden for tilsyn 10.05.05

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 14.03.05

Opningsmøte vart halde 10.05.05

Intervjuer
Seks personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Helsetilsynet i Sogn og Fjordane bad om å få lagt fram journalane til dei 15 sist utskrivne pasientane før 15 april, 2005. Journalane vart gjennomgått med omsyn til:

• omtale av pasientansvarleg lege
• individuell plan
• behandlingsmøte internt og eksternt
• epikriser

Sluttmøte var halde 10.05.05

Det vart ikkje påvist avvik på nokre av dei reviderte områda.

Observasjonane som vart lagt til grunn er tekne med som vedlegg til rapporten.

6 Deltakarar ved tilsynet
Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Rådgjevar Øyvin Myrmel
Fylkeslege Petter Øgar

Vedlegg: Observasjonar 

Behandlingsplanar – indivuell plan

• Pasientansvarleg lege har ansvar for å informere pasientane om retten til individuell plan og for å starte arbeidet med slik plan. (Intervju og skriftleg prosedyre).
• Ansvaret for å følgje opp og koordinere planarbeidet så lenge pasienten er innlagt vert delegert til andre, oftast ein av pasienten sine primærkontaktar. Namnet på koordinatoren er oppført i plandokumentet. (Intervju og verifikasjon).
• Behandlingsopplegg vert bestemt og evaluert gjennom drøftingar med pasienten og i faste møte. Det er daglege terapeutmøte (legar, psykologar, sosionom) og behandlingsmøte for hver pasient en gang i veka (alle som er involvert i behandlinga). Behandlingsmøta vert dokumentert i kardex. (Intervju og verifikasjonar).
• Det vert nytta felles mal for individuell plan. (Intervju, tilsendt dokumentasjon og verifikasjonar).
• Dei som ikkje ønskjer individuell plan, får også eit planlagt behandlingsopplegg. (Intervju).

Pasientansvarleg lege eller psykolog vert oppnemnt av behandlingsansvarleg overlege. (Intervju, skriftleg prosedyre og verifikasjonar).

Kvar pasient får i tillegg oppnemnt to miljøkontaktar. (Intervju).

Nokre pasientar får oppnemnt sosionom som pasientansvarleg person. (Intervju og verifikasjonar).

Førebuing før utskriving

Ulike instansar i kommunane vert kontakta til ulik tid før utskriving etter konkret vurdering i det einskilde tilfelle. (Intervju og verifikasjonar).

Det er vanleg med møte mellom institusjonen og instansar i kommunen før utskriving. (Intervju).

Det er eigen utskrivingssamtale. Miljøpersonell nyttar sjekkliste ved utskriving. (Intervju).

Sjukepleiardokumentasjon følgjer alltid med pasientane ved utskriving. Førebels epikrise vert nytta i varierande grad, men som regel der det er viktig at fastlegen er informert på utskrivingstidspunktet. (Intervju og verifikasjonar).

Epikrisene hadde brei og god omtale om innhald og ansvar for vidare oppfølging av pasienten etter utskriving. (Verifikasjonar).

Rettleiingsplikta

Det vert gitt rettleiing til personell i kommunane etter behov og på førespurnad forut for, i samband med og etter utskriving. (Intervju).

Det er tilbod om besøksdag av psykiater eller psykolog ein dag i månaden til kommunane (individuelle undersøkingar, rådgjeving, informasjon til politikarar). (Intervju).