Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystem for sosial – og helsetjenesten
• Plan for helsemessig og sosial beredskap basert på risiko- og sårbarhetsanalyser.
• Helse- og sosialtjenesten i Mandal kommune har utarbeidet et internkontroll/kvalitetssystem for tjenestene og deler av dokumentasjon for hvordan de har planlagt sitt beredskapsarbeide foreligger. Planverket er ikke oppdatert i forhold til gjeldende regelverk. Smittevernplanen er nylig revidert. Det avholdes jevnlig brannøvelser på sykehjemmet.

Helse- og sosialtjenesten i Mandal kommune gis ved dette tilsynet ett avvik fordi de ikke har dokumentasjon på planlagte beredskapstiltak som tilfredstiller myndighetskravene.

Dato: 11.03.2005

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 03.01 – 11.03.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i og Fylkesmannen i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Mandal kommune har 13840 innbyggere og de ble omorganisert 01.01.03. I den nye strukturen har de fire kommunalsjefer. Helse- og sosialtjenestene er organisert i forskjellige resultatenheter under tre av disse kommunalsjefene. Etter planen skal kommunalsjefenes ansvarsområde rulleres hvert tredje år. Legetjenesten er organisert under levekårsenheten, mens kommuneoverlegen sitter i rådmannens stab. Kommuneoverlegen har nylig sagt opp sin stilling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Kriseplan for helsetjenesten, datert november 2004
• Smittevernplan datert januar 2005
• Kommunens risiko og sårbarhetsanalyse, datert februar 2002
• Plan for kriseledelse i kommunen, sist revidert februar 2002
• Internkontrollhåndbok beredskap, datert september 1997

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn sendt av Fylkesmannen 03.01.05
• Brev med forespørsel om dokumentasjon 18.01.05
• Tilsendt dokumentasjon fra Mandal datert 28.01.05
• Oversendelse av program for dagen sendt elektronisk og i post 02.02.05
• Oversendelse av foreløpig rapport fra tilsynet 11.02.05
• Oversendelse av endelig rapport 11.03.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.01.2005

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10.02.2005

Intervjuer Hele revisjonen omfattet intervjuer av fem personer, se punkt 6.

Sluttmøte ble avholdt 10.02.2005

Område 1: Internkontrollsystem

Tilsynsloven § 3 stiller krav om enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

I følge sosialtjenestelovens § 2-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester etter kapitlene 4, 4A, 6 og 7 er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Det ble på dette området ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2: Plan for helsemessig – og sosial beredskap

I følge kommunehelsetjenestelovens § 1-5 og sosialtjenstelovens § 3-6 plikter kommunen å utarbeide en plan for beredskapsarbeidet for helse- og sosialtjenestene i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap.

Beredskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner og kommunestyret skal fastsette planen og hyppighet for revisjon.

Ved hjelp av risiko- og sårbarhetsanalyser skal kommunen skaffe oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger for virksomheten og de ansatte skal ha nødvendig kompetanse og øvelser.

Det stilles altså ikke krav til en egen plan for kommunens helse- og sosialtjenester, men kommunen skal dokumentere hvordan de har planlagt sin beredskap på området.

Avvik 1
Kommunens dokumentasjon for planlagte tiltak (plan) for helsemessig og sosial beredskap tilfredsstiller ikke myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsemessig og sosial beredskap, jmf kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven og forskrift om beredskapsplanlegging mv.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en kriseplan for helsetjenesten som ble revidert i november 2004.
• Planen er ikke basert på nytt regelverk, og den er ikke godkjent av kommunestyret.
• Det er foretatt risiko og sårbarhetsanalyse generelt i kommunen i 2002. For helse- og sosialtjenesten dekker ikke analysen de forutsetningene som forskriften krever.
• Det fremkom under intervjuer at innholdet i lov og forskrift om beredskap for helse- og sosialtjenestene ikke var kjent.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.