INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar eventuelle avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultat frå røntgen og laboratorieundersøking til behandlande lege i hastesituasjon
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdelinga
• Opplæring av nytilsette, vikarar og innleigd personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det vart ikkje avdekt avvik eller gitt merknader innanfor dei reviderte områda. Det har ikkje komme fram opplysningar som tilseier at nødvendig informasjon om pasientar med gastrokirurgiske sjukdomar ikkje er tilgjengelege for behandlingsansvarleg lege og anna helsepersonell som har behov for denne informasjonen. Også i situasjonar der det hastar, ser det ut til at involvert helsepersonell har nødvendig pasientinformasjon tilgjengeleg. Vi har på bakgrunn av det som har komme fram ved revisjonen heller ikkje grunn til å tru at pasientar som vert operert for gastrokirurgiske sjukdomar ikkje får tilstrekkelig informasjon før og etter det operative inngrepet.

Dato: 11.05.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Førde Sentralsjukehus, Helse Førde HF
11.-12. april 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

Rapporten skal omhandle eventuelle avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Førde Sentralsjukehus er frå 01.01.05 organisert i sju einingar. Kirurgisk klinikk og

klinikk for medisinsk diagnostikk er to av desse. Avdeling for generell kirurgi og intensivseksjonen i avdeling for anestesi, operasjon og intensiv, høyrer under kirurgisk klinikk Radiologisk avdeling og lab for medisinsk biokjemi og blodbankhøyrer under klinikk for medisinsk diagnostikk. Radiologisk avdeling har 8 stillingar for legar. Det er tilsett tre legar.

Dokumentasjon motteke frå verksemda:

Frå Kirurgisk avdeling:

• Oversikt over sjukepleiarar med gastroenterologisk virkefelt i kirurgisk avdeling
• Skriftleg pasientinformasjon ved operasjon for sjukeleg overvekt, cholecystemi, tarmoperasjonar og operasjonar på magesekk

Frå Radiologisk avdeling:

• Oversikt over tilsette overlegar og radiografar pr 01.03.05
• Informasjon om ny organisasjonsstruktur ved radiologisk avdeling
• Organisasjonskart, radiologisk avdeling
• Stillingsinstruks for
  -avdelingssjef (ikkje revidert),
  -fagleg koordinator,
  -medisinsk fagleg ansvarleg lege ved radiologisk avdeling i avdelingssjef sitt fråvær,
  -seksjonsoverlege ved brystdiagnostisk senter, radiologisk avdeling,
  -overlege ved radiologisk avdeling,
  -assistentlege ved radiologisk avdeling,
  -sjefradiograf ved radiologisk avdeling,
  -overradiograf ved radiologisk avdeling,
  -systemansvarleg PACS ved radiologiske avdelingar/superbrukar PACS i Helse Førde,
  -avdelingsradiograf/sjukepleiar,
  -avdelingsradiograf ved MR-seksjonen i Førde,
  -avdelingsradiograf ved nucleærmedisinsk seksjon i Førde,
  -avdelingsradiograf ved mammografiseksjonen i Førde,
  -avdelingsradiograf ved generell seksjon radiologisk avdeling i Førde,
  -avdelingsradiograf ved CT-seksjonen i Førde,
  -radiograf 1 ved MR-seksjonen i Førde,
  -radiograf 1 ved nucleærmedisinsk seksjon,
  -radiograf 1 ved mammografiseksjonen i Førde,
  -radiograf 1 generell seksjon i Førde,
  -radiograf 1 ved CT-seksjonen i Førde,
  -radiografar i radiologisk avdeling i Førde
• Orienteringsskriv 12. november 2003 til alle legar og kontorpersonalet i radiologisk avdeling om diktering/skriving av ø.hj. – pas undersøkte på vakttid
• Orienteringsskriv 27. november 2002 til legane i radiologisk avdeling om PACS – omlegging av arbeidsflyt for radiologar
• Orienteringsskriv 03. desember 2002 til avdelingssjefane ved Førde Sentralsjukehus om omlegging til PACS
• Orientering 08. mars 1989 om nye rutiner som gjeld innkalling- og dokumentasjonsplikt for bukoversikt og nakkeskadar
• Orientering 08. februar 2002 om rutiner og praksis vedrørande venteliste/pasientrettar
• Orientering 27. januar 2000 om mottak av MR – rekvisisjonar – oppgåvedeling
• Orientering 25. september 2003 til fagdirektøren om funksjonsdeling – fagområde radiologi – rutiner/dokumentflyt
• Orientering om traumecalling

Frå Lab for medisinsk biokjemi og blodbank

• Personalliste for Lab for medisinsk biokjemi og blodbank
• Stillingsomtale for bioingeniør
• Arbeidsoppgåver for bioingeniør på vakt
• Rapporteringsrutinar for analysesvar
• Manuelle rutinar for registrering av pasientar, analysesvar, samt svarrapportering
• Retningslinjer for varsling av rekvirent ved patologiske prøvesvar, ”Ringegrense”

Frå Intensivavdelinga

• Oversikt over anestesilegar pr april 2005
• Oversikt over sjukepleiarar og hjelpepleiarar ved seksjon intensiv pr april 2005
• Målsetjing for avdelinga
• Organisasjonskart AAM
• Stillingsinstruks/funksjonsomtale for
  -avdelingssjef,
  -avdelingsoverlege,
  -fagansvarleg lege intensiv,
  -overlege,
  -assistentlege
• Informasjon til legevikarar ved AAM
• Innføring av nytilsette legar/vikarar
• Datatilgang vikarlegar
• Undervisnings- og kvalitetsutval
• Generelt om opplæring og utvikling
• Rettleiing av assistentlegar
• Opplæring i nytt utstyr og prosedyrar i avdelinga
• Informasjon til nytilsett sjukepleiar og hjelpepleiar på intensiv (inkl sjekkliste)
• Melding og rapport om nye pasientar til intensiv
• Føring av intensivskjema
• Skriving av pasientdataskjema
• Munnleg sjukepleiarrapport ved vaktskifte
• Rapportering ved overflytting/utskriving
• Pasientjournal – retningslinje for IT-tilgang
• Gjennomføring av det daglege operasjonsprogrammet
• Rutinar fram til ferdig operasjonsprogram
• Tilvising til anestesi/operasjon
• Arbeidsrutinar for vakthavande intensivlege (under revisjon)
• Mottak av ny intensivpasient
• Ansvar og samarbeid om pasient i seksjon intensiv
• Mage-tarmoperasjon observasjon og behandling
• Overvektsoperasjon (BDS/DS) – postoperative rutinar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev til Helse Førde frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 15. februar 2005
• Brev til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane frå Helse Førde 09. mars 2005
• Brev til Helse Førde frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 30. mars 2005

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 15. februar 2005

Formøte vart halde 25. februar 2005

Opningsmøte vart halde 11. april 2005

Intervju
17 personar vart intervjua.

Resultat av gjennomførde verifikasjonar

1. Det vart gått gjennom 25 pasientjournalar for pasientar med diagnosen gastrointestinal cancer i løpet av 2004 og gastropasientar innlagt i intensivavdelinga. Journalane vart vurderte med tanke på om dei inneheld tilstrekkeleg informasjon til at pasientjournalen kan fungere som arbeidsverktøy (informasjon om utgreiing, vurderingar og behandling, samt tilstanden til pasienten). Det vart òg sett etter om det vert dokumentert at det preoperativt og postoperativt er gitt informasjon til pasienten.

Gjennomgangen viste at journalane er oversiktlege og lett å finne fram i. For pasientar med ukomplisert forløp inneheld journalane ofte knappe eller ingen postoperative legenotat. Epikrisen er kort. For pasientar med komplisert forløp, inneheld journalane ofte daglege notat som gir oversikt over forløp, vurderingar og den behandling som er gitt. Det var ikkje alltid dokumentert kva informasjon som var gitt til pasientane.

2. Ved gjennomgang av avvikspermane til avdelingane med tanke på eventuelle registrerte avvik på manglande svar på calling og liknande siste 6 månader, vart det ikkje funne slike avviksmeldingar for nokon av avdelingane.

3. Registrering av kor lang tid det tok for sjukepleiar å komme i kontakt med vakthavande kirurg (11. april kl. 1530, 1630 og 1800, og 12. april kl. 1330) synte følgjande:

11. april kl. 1800 tok det 27 sekund å komme i kontakt med vakthavande lege (turnuslege). Ved dei tre andre tidspunkta var lege tilgjengeleg i avdelinga.

Sluttmøte vart halde 12. april 2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Det vart ikkje avdekka avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 2: Formidling av resultat frå røntgen og laboratorieundersøking til behandlande lege i hastesituasjon

Det vart ikkje avdekka avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdelinga

Det vart ikkje avdekka avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 4: Opplæring av nytilsette, vikarar og innleigd personell

Det vart ikkje avdekka avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det vart ikkje avdekka avvik eller gjort merknader på dette området.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland deltok:
Revisjonsleiar: Fylkeslege Helga Arianson, Helsetilsynet i Hordaland
Revisor: Rådgjevar Turid Måseide, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Revisor: Fylkessjukepleiar Anne Barkve Andersen, Helsetilsynet i Rogaland
Fagrevisor: Overlege, dr. med. Tom Erik Ruud, Bærum sykehus