INNHOLD

Dette tilsynet ble gjennomført som en verifikasjon med gjennomgang av dokumentasjon. Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de områdene som ble verifisert. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Medisinsk undersøkelse og behandling
• Dekking av pasientenes grunnleggende behov
• Medikamenthåndtering
• Samarbeid mellom lege og pleiepersonell
• Avvikshåndtering og risikovurdering
• Bemanning

Gjennomgang av dokumentasjonen innen de reviderte områdene viser at bo- og omsorgssenteret har etablert et system av prosedyrer som søker å ivareta sentrale myndighetskrav. Det ble ikke funnet avvik innen de reviderte områdene.

Enkelte områder har relevante og presise prosedyrer, mens andre har forbedringspotensialer. Disse blir omtalt som merknader i rapporten:

Merknad 1 Bo- og omsorgssenteret kan tydeliggjøre prosedyrene etter kvalitetsforskriften § 3, ved å beskrive hvilke kvalitetsmål/indikatorer som skal prege tjenestene.

Merknad 2 Tiltaksplanene blir ikke datert ved rutinemessig gjennomgang av brukernes behov hvis det ikke skjer endringer i planen.

Merknad 3 Det finnes ikke oversikt over risikoområder, selv om bo- og omsorgssenteret har systematisk loggføring av avvikshendelser, i tillegg til andre datakilder for kvalitet.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Risenga bo- og behandlingssenter 15.03.05. Tilsynet ble gjennomført ved gjennomgang av dokumentasjon; verifikasjoner.

Våren 2003 gjennomførte Fylkeslegen i Akershus en omfattende systemrevisjon ved Risenga bo- og omsorgssenter etter flere bekymringsmeldinger om svikt i tjenestene. Det ble avdekket 7 avvik. I oktober samme år ble det gjennomført et oppfølgingsbesøk hvor vi konkluderte med at alle avvikene ansås lukket, under forutsetning av at plan for utarbeidelse av infeksjonskontrollprogram ble fulgt. Dette ble bekreftet gjennomført i januar 2004. I oktober 2003 ble det også gjennomført en systemrevisjon ved en demensavdeling ved bo- og omsorgssenteret. Ingen avvik ble funnet.

Hensikten med dette tilsynet var å innhente data for å verifisere om bo- og omsorgssenteret oppfyller systemkravene i helselovgivningen innenfor de definerte områdene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Risenga bo- og omsorgssenter eies av Asker kommune gjennom stiftelsen Risenga. Senteret er konkuranseutsatt, og Norlandia Omsorg har vært driftsoperatør siden 01.07.02. Senteret har i dag 104 plasser; 6 avdelinger med gjennomsnittelig 17 plasser i hver avdeling, en trygghetsavdeling med seks plasser og et dagsenter.

Teamleder for avdelingene er hjelpepleier. Sykepleierne er organisert i ett felles team for hele virksomheten. Hver avdeling har en sykepleier som fagansvarlig. Tilsynslegen har arbeidstid 4 timer hver dag.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.03.05 per fax.

Åpningsmøte ble avholdt 14.03.05

Intervjuer

Det ble ikke gjennomført intervjuer, men ledelsen ga utdypende kommentarer til verifikasjonene undervegs.

Samtale med en brukerrepresentant

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått (se vedlegg):

• Gjennomgang av 6 pasientjournaler fra avdeling 2 cd hvor vi sammenholdt legedokumentasjon med tiltaksplaner og medisinkort for å se om det var samsvar mellom de ulike dokumentasjonstypene
• Delegasjonsfullmakter for utdeling av medikamenter
• Dokumentasjon av plassering av ansvar
• Samarbeidsrutiner mellom lege – sykepleier – annet pleiepersonell
• Bemanningsplaner hvor vi sammenholdt turnusplan med de som var på vakt
• Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
• Rutiner for brukermedvirkning
• Avviksmeldinger
• Oversikt over risikoområder

Sluttmøte ble avholdt 14.03.05

Det ble ikke funnet avvik innenfor de definerte områder.

Merknad 1
Bo- og omsorgssenteret kan tydeliggjøre prosedyrene etter kvalitetsforskriften § 3, ved å beskrive hvilke kvalitetsmål/indikatorer som skal prege tjenestene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes en del skriftlige prosedyrer som beskriver hvordan pasientene skal sikres tilfredsstillelse av grunnleggende behov. På enkelte områder finnes det konkrete beskrivelser av hvilket tilbud beboerne skal få, men på andre områder mangler dette.

Kommentarer:

• Etter en skjønnsmessig vurdering anbefaler Helsetilsynet i Oslo og Akershus at bo og omsorgssenteret går igjennom prosedyrene med tanke på en konkretisering av de områdene kvalitetsforskriften definerer som grunnleggende behov. Helsepersonell vil da få en anvisning på hvordan de kan gi faglig og omsorgsfull hjelp.

Merknad 2 
Tiltaksplanene blir ikke datert ved rutinemessig gjennomgang av brukernes behov hvis det ikke skjer endringer i planen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Mål og tiltak var i enkelte tiltaksplaner datert januar 2004. Det ble imidlertid uttalt at alle tiltaksplaner ved avd. 2 cd ble gjennomgått høsten 2004.

Kommentarer:

• Bo- og omsorgssentert bør vurdere om enhver helhetlig vurdering av pasientens tilstand skal dokumenteres og signeres. På denne måten kan helsepersonellet vise til på at pasientens situasjon har vært gjenstand for en helhetlig faglig vurdering.

Merknad 3 
Det finnes ikke oversikt over risikoområder, selv om bo- og omsorgssenteret har systematisk loggføring av avvikshendelser, i tillegg til andre datakilder for kvalitet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avviksrapportene er ført systematisk og gir god oversikt over hvor det har vært meldt om svikt. Senteret har en ris- og roskasse hvor pårørende kan melde forhold. På forespørsel fikk vi ikke oversikt over områder hvor ledelsen mener det er størst fare for svikt i tjenesten.

Kommentarer:

• Bo- og omsorgssenteret har flere kilder til data som kan gi grunnlag for vurdering av risiko for svikt. En samlet vurdering og prioritering av disse data vil kunne gi ledelsen et sikrere grunnlag for valg av forbedringsområder.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad
Rådgiver Lise Sjømoen
Seniorrådgiver Gudny Fløttum
Rådgiver/jurist Kristin Utseth Njerve har gått gjennom rapporten.

Verifikasjoner

1. Gjennomgang av 6 pasientjournaler fra avdeling 2 cd hvor vi sammenholdt legedokumentasjon med tiltaksplaner og medisinkort.

• Det var jevnlige notater av tilsynslegen.
• Greit samsvar mellom medisinforordning ved årskontroll og med medisinkortene.
• Samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert på alle
• Referat fra pårørendesamtaler var dokumentert på to pasienter.
• Informasjon i ”legejournalen” som var relevant for sykepleien, var i hovedsak også dokumentert i tiltaksplanen. Ved endring i pasientens tilstand, for eksempel pustebesvær, var tiltaksplanen lite konkrete med hensyn til hvilke observasjoner som skulle gjøres.
• Tiltaksplanene inneholdt mål og tiltak innenfor de behov som var beskrevet.
• Tiltaksplaner skal i følge senterets prosedyrer revideres hver 3. måned ”Ved behov og minimum hver 3. måned skal tiltakene evalueres og evt. nye mål settes. Signatur og dato av sykepleier ved evaluering”. I flere tiltaksplaner var mål og tiltak datert januar – april 2004. Det ble opplyst at alle tiltaksplaner ved 2 cd ble gjennomgått før jul 2004.
• Rapport var ført fortløpende.

2. Delegasjonsfullmakter for utdeling av medikamenter

• Er dokumentert etter forskriften.

3. Plassering av ansvar

• Er dokumentert i stillingsbeskrivelser.

4. Samarbeidsrutiner mellom lege – sykepleier – annet pleiepersonell

• Er noe beskrevet i stillingsbeskrivelser for hver enkelt yrkesgrupper. De utdyper muntlig at hensiktsmessige rutiner er innarbeidet.

5. Bemanningsplaner hvor vi sammenholdt turnusplan med de som var på vakt i fire dager.

• Antall personell var sammenfallende, unntatt en vakt hvor det manglet en person i henhold til turnus. Når hjelpepleier ikke var på vakt i henhold til turnus, ble denne erstattet med pleieassistent.

6. Prosedyrer for dekking av grunnleggende behov:

• Prosedyrer for utarbeidelse og innhold i omsorgsplan og tiltaksplan
• Informasjon til nye beboere om tilbudet ved bo- og omsorgssenteret
• Prosedyre for dokumentasjon
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt
• Stillingsinstrukser
• Prosedyre for ernæring
• Prosedyre for aktiviteter
• Prosedyre for omsorg ved livets slutt

7. Rutiner for brukermedvirkning

• Finnes i brev som pasientene mottar ved innkomst.

8. Risikovurdering

• Det finnes oversikt over avviks- og forbedringsmeldinger. Senteret har en ris og ros kasse hvor pårørende kan melde forhold.

9. Avvikshåndtering

• Det føres logg over avviksmeldinger for hver måned som er sortert på type avvik og avdelinger. Avvikene blir behandlet på personalmøter ved Risenga. I tillegg blir det ført logg over forbedringsområder. Avviks- og forbedringsmeldingene blir sendt til Asker kommune
• I november 2004 ble det meldt 42 avviks- og forbedringsområder, i desember 2004 87 og i februar 2005 ble det meldt 22 avviks- og forbedringsområder.