Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet
• Realkompetanse
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Dette tilsynet avdekket ingen avvik fra krav i helselovgivningen.

Kommunen har gjennom denne systemrevisjonen dokumentert at ledelsen ved Sandnes Legevakt har god styring med virksomheten innen de områdene Helsetilsynet i Rogaland undersøkte.

Dato: 24.05.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sandnes legevakt i perioden 16.02.05 - 24. mai 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av resultatet etter en kartlegging Statens helsetilsyn gjennomførte i 2002. Den gang ble det undersøkt hvilken tilgang befolkningen hadde på vakthavende lege på dagtid i alle landets kommuner. Rapporten fra Statens helsetilsyn Kartlegging av tilgjengeligheten til lege ”Når hjelpen kan vente litt” (2/2003) ligger på internettadresse www.helsetilsynet.no

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sandnes kommune har rundt 57 000 innbyggere og driver døgnkontinuerlig legevakttjeneste. Det er en fast ansatt lege i 100% stilling på dagtid. Øvrige vakter dekkes opp av kommunens fastleger og innleide sykehusleger. I tidsrommet klokken 16.00 – 08.00 samt i helger, ivaretar Sandes Legevakt også Gjesdal kommunes behov for legevakttjeneste.

Det er en tydelig plassering av oppgaver, ansvar og myndighet ved Sandnes Legevakt, og det er etablert faste rapporteringsordninger til rådmannsnivået i kommunen. Ledelsen ved legevakten har oversikt over hvilke krav helselovgivningen stiller til virksomheten. Det er lagt opp til systematisk opplæring av personell som deltar i legevaktsordningen, og ledelsen har god oversikt på områder i virksomheten der det er fare for svikt.

Kommunen har gjennom denne systemrevisjonen dokumentert at ledelsen ved Sandnes Legevakt har god styring med virksomheten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunens organisasjonskart
• Resultatvurdering 2004 Sandnes legevakt (Årsmelding 2004)
• Systemhåndbok (”Prosedyrebok”) Sandnes og Gjesdal legevakt
  - Del 3: Organisasjon og ledelse
  - Del 4: Betjeningsinstrukser
  - Del 5: Organisering
  - Del 6: Mottak og formidling av henvendelser
  - Del 9: Samarbeidspartnere
  - Del 10: Prosedyrer
    Pasienthenvendelser (prioritering)
    Skjema for registrering av avvik
    Avvikhåndtering
    Epikriser – prøvesvar
    Journalføring
    Prosedyrer for nye leger
    Sykefravær
    Tolketjenesten
• Brev av 14.03.05 med informasjon om:
  - Opplæringstiltak for sykepleiere og leger
  - Videreutdanning for sykepleiere i akutt mottak og prehospitale tjenester
  - områder hvor det er fare for svikt eller mangel i forhold til krav i   helselovgivningen
  - pasientjournalsystemet (Winmed)
  - samhandlingsrutiner med øvrig helsetjeneste
  - Personaloversikt
  - Brukerundersøkelse 2002
  - Følgeskriv til pasientklager ved oversendelse til aktuell lege/sykepleier
  - Serviceerklæring for Sandnes legevakt

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 16. februar 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland (melding om tilsyn)
• Brev av 14. mars 2005 fra Sandnes Legevakt (med vedlegg av etterspurte dokumenter)
• E-post av 18. mars 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland (forslag om program for tilsynsbesøket)
• Brev av 29. mars 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland (program for tilsynsbesøket)
• Brev av 4. mai 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland (foreløpig tilsynsrapport)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. februar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 19. april 2005

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Skriftlige avviksmeldinger og oppfølging i tidsrommet august 2004 - april 2005
• Klager mottatt i 2004-2005
• 16 pasientjournaler hvorav halvparten hadde vært i kontakt med legevakten i tidsrommet fredag 18. mars 2005. De øvrige åtte journalene ble valgt blant pasienter som hadde fått legehjelp i løpet av siste helgen før tilsynsbesøket.
• Det ble undersøkt om journalene inneholdt følgende opplysninger: ”hastegrad” (Rød, Gul eller Grønn respons, Norsk Index for medisinsk nødhjelp), ventetid på legehjelp, medisinsk diagnose, behandling, signatur på notater og om det var sendt epikrise til pasientens fastlege eller andre relevante deler av helsetjenesten)
• ”Legevaktsavis” alle 4 utgivelser i 2005
• Referat fra personalmøter

Sluttmøte ble avholdt 19. april 2005

Opplysninger som finnes i kommunens dokumentasjon samsvarer godt med beskrivelsene intervjupersonene ga under tilsynsbesøket.

Område 1: Tilgjengelighet

Helsetilsynet i Rogaland undersøkte om Sandnes kommune sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig legehjelp hele døgnet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Sandnes legevakt er åpen hele døgnet. Lokalene er hensiktsmessige og tilpasset funksjonshemmede. Det er god parkeringsplass for biler like utenfor. Telefonhenvendelser besvares raskt – oftest innen ett minutt etter oppringning. Pasienter som ikke trenger øyeblikkelig legehjelp får tildelt tidspunkt for konsultasjon og kan ta ventetiden hjemme. Ledelsen er klar over at pasienter som ikke trenger øyeblikkelig hjelp noen ganger likevel må vente ytterligere når de møter opp til avtalt tid. Avviksprotokollen viser at personell ved legevakten har meldt flere slike tilfeller. Det har vært faglig forsvarlig å la pasientene vente, men Sandnes legevakt har ønsket å yte bedre service. Ledelsen har gitt klare føringer om at personell på vakt skal vurdere og tilkalle ekstrapersonell hvis denne ventetiden overstiger én time.

Pasienter som har behov for legehjelp, men ikke selv kan ta seg fram til Sandnes legevakt, får tilbud om legebesøk hjemme eller å bli hentet i ambulanse når dette er nødvendig for å sikre faglig forsvarlighet.

Det er lagt godt til rette for bruk av tolketjeneste via telefon, men det er uvisst hvor godt denne prosedyren er kjent blant legene som deltar i legevaktsordningen. Ofte er det et problem at fremmedspråklige pasienter kommer direkte til legevakten i følge med familie eller venner som tolker for dem. Når det gjelder pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, tar det for langt tid å benytte tolketjenesten. Henvendelser som ikke haster burde ofte heller søkt hjelp hos fastlegen.

Område 2: Realkompetanse

Helsetilsynet i Rogaland undersøkte om kommunen sikrer at personell som deltar i legevaktordningen har nødvendig kompetanse til å yte forsvarlig helsehjelp. Det ble fokusert på kompetanse knyttet til:

• helsefag (etter- og videreutdanning)
• internkontrollsystemet ved Sandnes Legevakt
• lokal geografi (med tanke på sykebesøk omkring i kommunen)
• bruk av kommunikasjonsutstyret/bruk av nødradio/telefon
• bruk av elektronisk pasientjournalsystem
• norsk språk

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det er liten gjennomtrekk av sykepleiere. Nye blir rekruttert blant erfarne vikarer. Nyansatte får 2-3 opplæringsvakter. Det er utpekt en opplæringsansvarlig sykepleier.

Sykepleiernes kompetanse og behov for opplæring blir systematisk kartlagt og fulgt opp.

Alle må gjennomføre kurs i bruk av Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp. Det er godt samsvar mellom sykepleiernes og legenes vurdering av pasientenes hastegrad.

Kommuneoverlegen sørger for at vaktlegene får grunnleggende innføring i bruk av kommunikasjonsutstyret. Alle leger som deltar i legevaktsordningen får elektronisk utgave av systemhåndboka. Det er uvisst hvor godt kjent legene er med dokumentet, men i følge ledelsen samsvarer legenes praksis godt med gjeldende bestemmelser.

Ledelsen har rutiner som sikrer at sykepleiere og leger ved legevakten behersker norsk språk godt nok.

Område 3: Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Helsetilsynet i Rogaland undersøkte om kommunen har prosedyrer som sikrer:

• forsvarlig delegasjon av oppgaver til hjelpepersonell ved LV
• henvisning av pasienter til andre deler av helsetjenesten ved behov
• kommunikasjon direkte med AMK (akutt-medisinsk kommunikasjonssentral ved Stavanger universitetssykehus)
• dokumentasjon av kommunikasjon med relevante instanser (AMK, fastleger, hjemmesykepleien, sykehjem etc.)
• dokumentasjon av henvendelser til legevakten
• dokumentasjon av nødvendige opplysninger i pasientjournaler
• tilrettelegging av at personell ved legevakten får trening i samhandling med andre nødhjelpsetater
• tilgang til tolketjeneste

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det er utarbeidet en Systemhåndbok for legevakten. Målsettingen med boka er: ”..at leger og sykepleiere som deltar i arbeidet ved Sandnes Legevakt skal ha de nødvendige kunnskaper om Nødmeldesystemet, samarbeidsprosedyrer og kommunikasjonsutstyr, og kjennskap til lokale ressurser, behandlingsprosedyrer, organisasjon og funksjon.”

Systemhåndboka gir gode og konsise beskrivelser hvordan tjenesten ved Sandnes Legevakt skal utformes. Intervjupersonene bekrefter at prosedyrene blir fulgt. Dette ble også understøttet av verifikasjonene som ble gjort, jf. pkt. 4.

Siste øvelse sammen med andre nødetater var 31.03.05

Sandnes kommune arbeider med revisjon av sin Beredskapsplan som skal behandles i bystyret i juni 2005. Sandnes legevakt skal i den anledning utforme en skriftlig risiko- og sårbarhetsanalyse.

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Berit Fevang, ass. fylkeslege
Agnes Lea Tvedt, rådgiver/sykepleier
Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier