INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Solund får dei helse og sosialtenestene dei har rett til. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse og sosiale tenester
• Utføring av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Under tilsynet gjekk det fram at kommunen nyttar standard søknadskjema ved søknad om helse- og sosialtenester, og avdelingsleiar hjelper til med utfyllinga. Søknadskjema vert mest alltid underskrive av søkar. Det vert ikkje nytta eige skjema til kartlegging av søkar sitt tenestebehov. Verksemda si sakshandsaming er ikkje i samsvar med regelverket, då det ikkje ligg føre vurdering av tenestebehov og grunngjeving for vedtaket. Vedtaka inneheld heller ikkje opplysningar om klagerett eller kva reglar vedtaka er heimla i. Det er ikkje innarbeida system for vurdering av samtykkekompetanse eller dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse.

Innhaldet i vedtaket vert operasjonalisert på ein fullgod måte. Avdelingsleiar, som også sit i inntaksnemnda, gjev munnleg informasjon til hjelpepleiarar og heimehjelp om innhaldet i vedtaket. Personellet har også tilgang til kopi av det skriftlege vedtaket. Tenestemottakaren mottek skriftleg vedtak. Det vert utvist fleksibilitet i utøvinga av tenestetilbodet, og tenestemottakar sine behov og døgerrytme vert ivareteke i stor grad. Personellet rullerer mellom dei ulike tenestemottakarane. Heimetenesta har ordning med legetilsyn, og sjukepleiar er ansvarleg for den praktiske oppfølgjinga i høve til legetilsynet og legemiddelforsyninga. Ikkje alle som deltek i legemiddelhandteringa har fått nødvendig opplæring. Verksemda har eit forbetrings-potensiale når det gjeld innhaldet i dei skriftlege delegasjonane til hjelpepleiarar som set insulin-injeksjonar.

Kommunen har store vanskar med å rekruttere sjukepleiarar, og har det siste året nytta vikarbyrå. Verksemda er særs sårbar når det gjeld kravet til sjukepleiekompetanse. Tenesta sitt system for opplæring og introduksjon av nytilsette/vikarar er ikkje i samsvar med regelverket. Verksemda nyttar ikkje kunnskap frå avvikshendingar på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Det vart peika på tre avvik og gjeve tre merknader under tilsynet.

Avvik 1: Verksemda sikrar ikkje på tilfredstillande måte at tenestemottakar vert sett i stand til å ivareta interessene sine.

Avvik 2: Utdeling av medikament skjer ikkje alltid i samsvar med regelverket.

Avvik 3: Verksemda har ikkje eit forsvarleg system for å sikre at personell får tilstrekkeleg kunnskap og opplæring.

Merknad 1: Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknad 2: Dei skriftlege delegasjonane som gjeld legemiddelforsyninga er mangelfulle.

Merknad 3: Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Dato: 19.05.05.

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Solund kommune 16.03.05. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Solund kommune har store vanskar med å rekruttere sjukepleiarar, og har konstituert hjelpepleiar som pleie- og omsorgsleiar. Det er tilsett sjukepleiar i denne stillinga frå april månad. Assisterande avdelingsleiarar er også hjelpepleiarar. Hjelpepleiargruppa har vore stabil, og dei som er tildelt leiaroppgåver er personell som har vore lenge tilsett i kommunen. Det siste året har kommunen nytta sjukepleievikarar får vikarbyrå. Enkelte av vikarane har vore i Solund i fleire periodar. I dag er det ikkje fast tilsett sjukepleiar i heimetenestene. Ein sjukepleiar som er engasjert i 10% stilling (to dagar per veke), er sjukepleiefagleg ansvarleg for verksemda. I tillegg vert det nytta sjukepleieressursar frå institusjonen ved behov. Legesituasjonen har også vore vanskeleg, men heimetenestene har no eigen tilsynslege.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv tilsendt i brev med vedlegg 28.01.05:

• Målsetting for verksemda
• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsette
• Stillingsomtalar Solundheimen / PLO
  - Avdelingssjukepleiar
  - Assisterande avdelingsleiar heimesjukepleien, institusjon
  - Sjukepleiar
  - Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar
  - Assistent
• Prosedyrar
  - Opplæring
  - Avviksbehandling med meldeskjema
  - Medisinhandtering
  - Krav til oppfølgjing av heimehjelpar
• Kompetanse/opplæringsplan
• Delegering av retten til å dele ut medisin for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar
• Gjennomgått medikamentkurs for tilsette ved heimesjukepleien og PU bustad
• Retningslinjer for legemiddelhandtering ved heimesjukepleien
• Opplæringsplan/sjekkliste for legemiddelopplæringa
• Søknadskjema for pleie- og omsorgstenester
• Kopi av 10 vedtak heimesjukepleie/heimehjelp/praktisk bistand
• Kopi av kardex/rapporteringssystem
• Dokumentasjon utdelt tilsyndagen:
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa på sjukeheimen
• Kopi av 10 vedtak – sakshandsaming ved søknad om pleie- og omsorgstenester

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Solund kommune med melding om tilsyn 23.12.04.
• Brev med vedlegg frå Solund kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 28.01.05.
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Solund kommune med dagsorden for tilsynet dagsett 15.02.05.
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Solund kommune med endra dagsorden for tilsynet dagsett 22.02.05.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 23.12.04.

Opningsmøte vart halde 16.03.05.

Intervju
5 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Vedtak om tenester

10 vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt til pasientar/brukarar vart gjennomgått. I vedtaka vart det undersøkt om:

Søknaden var muntleg eller skriftleg.

Det vert nytta standard søknadskjema ved søknad om tenester. Det ligg føre skriftleg søknadskjema på 9 av dei 10 vedtaka.

Søknaden var underskriven av søkar og eller pårørande

I 9 av dei 10 sakene ligg det føre underskrift frå søkar. I den siste saka ligg det ikkje føre skriftleg søknad.

Søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov

I 9 av dei 10 sakene går det fram opplysningar om tenestebehov.

Det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon på brukaren sitt behov

Det ligg ikkje føre eige kartleggingsskjema.

Det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov.

I 9 av dei 10 sakene (søknadskjema) er det gjeve opplysningar om tenestebehov. Opplysningar om behov for tenester som går fram av søknadskjema vert nytta som kartlegging av tenestebehov frå tenesteytar.

Om det er fatta vedtak i saka

9 av 10 vedtak går fram av søknadskjema. Vedtaka manglar lovtilvising og faktum som vert lagt til grunn. Vedtaka inneheld feil- og like opplysningar om klagerettar uavhengig av tenester tildelt etter sosialtenestelova eller kommunehelsetenestelova. Det eine vedtaket manglar heilt opplysningar om klagerett.

Om vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert.

Dei tre vedtaka der det er gjeve vurdering er vedtaka i samsvar med vurderinga. 9 av 10 vedtak er nødvendig konkretisert.

Det er utarbeida grunngjeving for vedtaket

Det er ikkje utarbeida eller er gjeve mangelfull grunngjeving for vedtaka i 7 av sakene.

B. Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Pleiepersonalet nyttar kardexsystem som dokumentasjon- og rapporteringssystem. Kvar tenestemottakar har kvar sin perm. Denne innheld også kopi av søknadskjema og vedtak. Det vert ført dagleg sjekkliste over personale og tenestemottakarar som har fått tilsyn. Både sjukepleiarar og hjelpepleiarar rapporterer skriftleg i kardex. Pleiepersonalet som er ute rapporterer også munnleg til avdelingsleiar. Avdelingsleiar har kontakt med heimehjelparane per telefon. Verifisering av kardex syner at det vert dokumentert skriftleg ved endringar av tilstand eller ved oppståtte problemstillingar.

C. Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver.

Det vert ført dagbok der oppgåver og pasientar vert fordelt. Avdelingsleiar fordeler oppgåver og pasientar på morgonrapport. Alle med unnatak av heimehjelparane møter på morgonrapporten. Avdelingsleiar, som også sit i inntaksnemnda, informerer pleiepersonalet om innhaldet i vedtaket og kva dette inneber av oppgåver som skal utførast.

D. Gjennomsyn - dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det er utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelforsyninga. Det vert utført dobbelkontroll ved tillaging av legemiddel (tillaga dosettar). Kontrollen vert utført av sjukepleiarar eller sjukepleiar og hjelpepleiar. Det er ingen av pasientane som i dag nyttar A-preparat. Medisin vert tillaga på grunnlag av signerte medisinkort. Medisin er ordinert av lege. Hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga har gjennomgått opplæring og har fått skriftlege delegasjonar underteikna av lege. Delegasjonane innheld ikkje opplysningar om mynde til å sette injeksjonar. Det er to nøklar til medisinskapet som sjukepleiar har tilgang til. Både hjelpepleiarar og sjukepleiarar har tilgang til skap der ferdiglaga dosettar vert lagra.

E.  Verksemda sitt internkontrollsystem

Det er utarbeida prosedyre for avvikshandsaming og melding av avvik. Avvikskjema ligg på heimesjukepleiekontoret. Avdelingsleiar lagrar utfylte skjema i eigen perm. 2 avvik er melde til no dette året.

Sluttmøte var halde 16.03.05.

Område 1: Kartlegging av behov ved søknad om tenester

Ass.avdelingsleiar og sjukepleiar reiser på heimebesøk og hjelper søkar til å fylle ut søknadskjema. Det vert ikkje nytta eige skjema for å kartlegge brukarbehovet. Opplysningane som går fram av søknadskjema er behov vurdert av søkar. Søkar skriv mest alltid under på søknadskjema. I denne prosessen kan også pårørande vere med. Ved tildeling av tenester vert det teke omsyn til både fysiske, psykiske og sosiale behov.

Avvik 1
Verksemda sikrar ikkje på tilfredstillande måte at tenestemottakar vert sett i stand til å ivareta interessene sine.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Forvaltningslova §§ 17, 25, 27, jf. Kommunehelsetenestelova § 2-1 4.ledd og
• Sosialtenestelova § 8-1
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Til dei verifiserte vedtaka kunne verksemda ikkje leggje fram vurdering av behov ved tildeling av tenestetilbodet.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje vert skrive vurdering som grunnlag for vedtak
• Ved verifisering og gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert skrive kva faktiske opplysningar som vert lagt til grunn for vedtaket.
• Heimel for vedtaket gjekk ikkje fram av vedtaket (grunngjevinga).
• Dei verifiserte vedtaka (underretningane) inneheld like opplysningar om klagerett uavhengig av om vedtaket galdt tenester etter sosialtenestelova eller kommunehelsetenestelova.

Merknad 1
Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner reglane om samtykkekompetanse i lov om pasientrettar kap 4.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje er rutine for å vurdere om søkar manglar samtykkekompetanse, eller kven som skal samtykke på vegne av søkar som manglar samtykkekompetanse.
• Dei intervjua opplyste om at mest alle søkararar skriv under på søknaden uavhengig av mental tilstand.

Område 2: Utføringa av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt

Tenestemottakar vert informert om innhaldet i vedtaket gjennom tilsendt vedtak. Ass. avdelingsleiar som har vore med i inntaksmøtet, informerer personellet om innhaldet i vedtaket. Det vert ført eiga arbeidsbok der vedtaka er operasjonalisert, og der det går fram kva oppgåver som skal utførast. Ass. avdelingsleiar informerer heimehjelpa om innhald i vedtaka og kva oppgåver som skal utførast. Heimehjelpa får kopi av vedtaket.

Tenestene er i stor grad førutseielege, og dei vert tilpassa brukaren sin døgerrytme og behov. Det er god kontinuitet i hjelpepleiargruppa. Tenestemottkarane mottek ulike helsepersonell frå gong til gong. Heimehjelpene har faste tenestemottakarar. Tenestene vert evaluert fortløpande, og det vert gjeve tilbakemelding til ass. avdelingsleiar om endringar i behov. Hjelpepleiar rapporterer munnleg til avdelingsleiar eller skriftleg i kardex.

Legesituasjonen er betra og pasientane får nødvendig legetilsyn. Ein time i veka er avsett til legevisitt, der avdelingsleiar/sjukepleiar tek opp aktuelle problemstillingar gjeldande pasientar med fastlege. Det vert ført eiga legebok til dette føremålet. Pleiepersonalet tek kontakt direkte med fastlege eller med avdelingsleiar/sjukepleiar i bakvakt ved sjukeheimen ved behov.

Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Det er utarbeidd system for opplæring i legemiddelhandsaming.

Avvik 2
Utdeling av medikament skjer ikkje alltid i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Legemiddelforskrifta § 8 punkt 6 jf. punkt 4.
• Forskrift om internkontroll § 4 c), g), h)

Avviket er basert på følgjande opplysningar:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar og assistentar deltek i legemiddelforsyninga, og at ikkje alle av desse hadde gjennomgått nødvendig opplæring i legemiddelhandsaming.
• Dei intervjua opplyste om at ikkje alle som deltek i legemiddelforsyninga hadde fått skriftleg delegasjon til å utføre denne oppgåva.

Merknad 2
Dei skriftlege delegasjonane som gjeld legemiddelforsyninga er mangelfulle.

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar også set insulininjeksjonar
• Det vert opplyst at det ikkje er pasientar i heimesjukepleien i dag som har insulinkrevjande diabetes
• Dei framlagde skriftlege delegasjonane innheld ikkje opplysningar om at det er delegert mynde til å sette insulin, kva tidsrom delegasjonen eventuelt gjeld for eller kva pasientar dette gjeld.

Område 3: Kontroll med eiga verksemd

Tenesta har store vanskar med å rekruttere sjukepleiarar og har nytta sjukepleiarar frå vikarbyrå det siste året. Den faste sjukepleieressursen utgjer ein sjukepleiar to dagar i veka (10% stilling). Vikarane får munnleg informasjon og innføring av ass. avdelingsleiar/ hjelpepleiar. Det er kontinuitet i hjelpepleiargruppa. Det er utarbeida rutine for avvikshandsaming og melding av avvik.

Avvik 3
Verksemda har ikkje eit forsvarleg system for å sikre at personell får tilstrekkeleg kunnskap og opplæring.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Sosialtenestelova § 2- 3
• Kommunehelsetenestelova § 1-3a,
• Forskrift om internkontroll § 4 c), g)

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeida kompetanse/opplæringsplan for verksemda.
• Dei intervjua opplyste om at dei ikkje har system for internundervisning/opplæring.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det vert nytta sjukepleiarar frå vikarbyrå og at desse arbeider i kommunen i kortare periodar.
• Dei intervjua opplyste om at dei nye vikarane får munnleg opplæring i arbeidsoppgåver og prosedyrar av konstituert avdelingsleiar.
• Verksemda kunne ikkje leggje fram sjekkliste for introduksjon av nytilsette eller godtgjere at dette vart gjort på ein systematisk måte.

Merknad 3
Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette er kjende med verksemda sitt avviksystem (avvikskjema og prosedyre for når svikt skal meldast).
• Gjennom intervju gjekk det fram at kunnskap frå avvikshendingar ikkje vert nytta i samband med opplæring av tilsette.
• Gjennom intervju gjekk det fram av avviksmeldingar ikkje vert nytta på ein systematisk måte i lærings- og forbetringsarbeidet.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Kari Vold Olsen, revisor
Turid Måseide revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar