INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Medisinsk undersøking og behandling
• Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetring

Skei omsorgsenter har tilbod om ein del sosiale aktivitetar, og pasientane kan få ut på tur om sommaren. Pasientane ved Skei omsorgssenter får til ei viss grad ta avgjerd om døgerrytme, måltid og personleg hygiene. Ikkje alle pasientar som ønskjer det, får stå opp kvar dag. For å spare tid vert det gjeve graut og mosa mat til pasientar som treng hjelp til måltida. Verksemda sine rutinar er slik at dei grunnleggande behova til pasientane ikkje vert dekka. Pasientane sin rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlege tenester vert dermed ikkje oppfylt.

Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre ved bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak. Slike tiltak vert nytta ved institusjonen. Sjukeheimen har eit forbetringspotensiale når det gjeld å følgje eigen prosedyre ved bruk av slike tiltak. Verksemda kan også bli betre når det gjeld å følgje eigen prosedyre ved vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse.

Det er utarbeida system for legetilsyn og medisinsk oppfølgjing av innelagde pasientar. Verksemda utgreier ikkje pasientar med mistanke om mental svikt på ein systematisk måte, noko som er brot på helselovgjevinga.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga, og hjelpepleiarar /omsorgsarbeidarar som deltek i dette arbeidet har gjennomgått opplæring og fått delegert mynde frå lege. Det er innarbeida kontrollordningar ved mottak, tillaging og utdeling av legemiddel. Verksemda har ikkje utarbeida skriftlege retningslinjer for nøkkelhandteringa slik det går fram av legemiddelforskrifta.

Omsorgssenteret har system for avviksmelding og handsaming av avvik. Det er også utarbeida program for opplæring av nytilsette/vikarar. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld å bruke informasjon frå avviksmeldingar på ein systematisk måte i læring- og forbetringsarbeid.

Det vart gjeve tre avvik og peika på tre merknader:

Avvik 1:
Pasientane sin rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlege tenester vert ikkje oppfylt.

Avvik 2:
Verksemda utgreier ikkje på ein systematisk måte pasientar med mistanke om mental svikt.

Avvik 3:
Verksemda manglar skriftlege retningslinjer for nøkkelhandteringa til medisinskapet, og skriftleg fullmakt der andre enn sjukepleiar/vernepleiar har tilgang til nøkkel.

Merknad 1:
Verksemda følgjer ikkje sine eigne prosedyrar ved bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak.

Merknad 2:
Verksemda følgjer ikkje sine eigne prosedyrar om vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse.

Merknad 3:
Verksemda brukar ikkje kunnskap frå avviksmeldingar på ein systematisk måte i læring og forbetringsarbeidet.

Dato: 24.05.05.

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Skei omsorgssenter i perioden 23.12.04 - . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Skei omsorgssenter er ein av to sjukeheimar i Jølster kommune. Det er 23 plassar ved institusjonen, og verksemda er delt i ei eining for senil demente og ei sjukeavdeling. Kommunen har delt pleie- og omsorgstenestene i to soner, der pleie- og omsorgsleiar er administrativt og fagleg ansvarleg for tenestene. Rådmannen er næraste overordna. Tidlegare helse- og sosialsjef er no rådgjevar i stab med ansvar for helse og sosial. Når det ikkje er sjukepleiar på aktiv vakt på kveld og natt, vert sjukepleiar på vakt ved den andre sjukeheimen i kommunen nytta som bakvakt. Då bakvakta som følgje av tilhøve ved den andre sjukeheimen ikkje kan rykke ut, vert vakthavande lege tilkalla. Det er tilsett tilsynslege ved verksemda med 5,5 time per veke. Tilsynlegen er fast på sjukeheimen ein dag per veke, ellers vert legevaktlege nytta ved behov. Av pleieressursar har verksemda 16.69 årsverk delt på 33 tilsette.

Skei omsorgssenter har hatt høgt langtidssjukefråvær siste året, og det har difor vore nytta mykje vikarar. Verksemda har vanskar med å rekruttere kvalifisert personell til ledige stillingar / vakansar. Av verksemda si årsmelding frå 2004 går det fram at det kan vere ein samanheng mellom reduksjonar i bemanning og det høge sjukefråværet. Det går også fram at verksemda balanserer mellom tronge økonomiske råmer og lovpålagde krav til kvalitet på tenestene. Leiinga vurderer at dei til no har halde seg innanfor lovkrava.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for verksemda
• Stillingsbudsjett 2005
• Årsmelding 2004 frå Pleie og omsorgsleiar
• Kvalitetsutviklingssystem og helse-, miljø- og trygggleiksarbeid for tenesteeiningane innan helse og sosial i Jølster m/ innhaldsoversikt og styrande dokument
• Arbeidsomtale
  - Avdelingssjukepleiar for pleieavdelingane
  - Pleie- og omsorgsleiar
• Prosedyrar
  - Kvalitet i pleie og omsorg
  - Generell saksgang ved avvikshandsaming
  - Legetilsyn ved sjukeheimane
  - Akutt innlegging i institusjon
  - Søknad om pleie og omsorgstenester m/ kopi av søknadskjema, standardbrev – vedtak og kopi av kartleggingsskjema
  - Rutinar ved dødsfall
  - Bruk av tvang i pleie og omsorg
  - Skyljeromsarbeid
  - Prosedyre for rullestolar og teknisk utstyr
  - Samarbeid med Skei omsorgssenter – sjukeheimen og fysioterapeut
• Kopi av individuell plan
• Skei omsorgssenter – velkommen til deg som er ny – informasjonsskriv
• Retningslinjer for sjukepleiarstudentar si handtering av legemiddel

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Prosedyre
  - Medikamenthandtering – institusjonane
  - Stillingsomtale for heimevakt/bakvakt
  - Årleg medisinsk kontroll av sjukeheimspasientar m/ skjema for årskontroll,
  - Opplæring av nytilsette og vikarar ved Skei omsorgsenter m/opplæringsplan og sjekkliste
• Kopi av deltakarlister – medikamentkurs hausten 2004 og 17.03.05.
• 5 stk kopi av delegasjon av mynde med hensyn til legemiddelhandtering
• Kopi av utarbeida oversikt over avvik ved Skei omsorgssenter 2004

Dokumentasjon tilsendt etter tilsynet

• Brev med vedlegg dagsett 05.04.05 gjeldande avviksmeldingar i pleie og omsorgstenesta.
• E-post dagsett 07.04.05 gjeldande innleige av ekstrahjelp.
• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:
• Brev til Jølster kommune frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn dagsett 23.12.04.
• E-post frå Jølster kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 26.01.05.
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Jølster kommune dagsett 27.01.05.
• E-post med vedlegg frå Jølster kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 29.03.05
• E-post frå Jølster kommune – oversikt over tilsette skjerma eining, Skei sjukeheim dagsett 29.03.05.
• Brev med vedlegg/e-post med vedlegg – dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Jølster kommune dagsett 29.03.05.
• E-post med vedlegg frå Jølster kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 29.03.05.
• E-post med vedlegg – årsmelding 2004 frå Jølster kommune pleie – og omsorg 04.04.05.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 23.12.04.

Opningsmøte vart halde 05.04.05.

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Pasientjournalar og kardex

6 journalar og sjukepleiedokumentasjon/kardex frå pasientar innlagd på sjukeheimen vart gjennomgått. I dokumentasjonen vart det undersøkt om:

1. Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert

Manglande samtykkekompetanse, eller at slik vurdering er gjort, er ikkje dokumentert i journal eller kardex. Pasientane var ført opp med næraste pårørande i kardex i den dokumentasjonen som vart gjennomgått.

2. Med u.s ved innskriving

Det vert gjennomført medisinsk undersøking ved innlegging. Denne vert dokumentert i pasientjournal. Utskrift vert lagt i pasienten sin journal på sjukeheimen. I tillegg vert det nytta eige skjema (skjema for innkomststatus/årskontroll)

3. Medisinsk diagnose

Dei pasientane som vi verifiserte dokumentasjonen til, hadde fått medisinske diagnosar. I tre av dei seks journalane vi undersøkte, hadde pasientane senil demens diagnose. Pasientane var ikkje utgreidde med tanke på demens. Desse pasientane låg på senil demens eininga.

4. Årleg medisinsk undersøking.

I dei verifiserte journalane gjekk det fram at det var gjennomført årleg medisinsk undersøking. Verksemda har utarbeida system som viser oversikt over tidspunkt for slik undersøking. Det vert nytta eige skjema (skjema for innkomststatus/årskontroll), i tillegg dokumenterer tilsynslegen i pasientjournal.

5. Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt

Ved verifikasjon fann vi ingen pasientar som var vist til spesialisthelsetenesta med tanke på demensproblematikk.

6. Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak

Det var ikkje dokumentert bruk av tiltak som verksemda definerer som tvang i nokon av dei verifiserte journalane.

7. Legesignatur på medisinkort

Medisinkort er signert av lege.

8. Utarbeida pleieplan

I den verifiserte sjukepleiedokumentasjonen var det ikkje utarbeida pleieplan.

B. Narkotikaprotokoll

Det vert ført kontroll med A-preparat. Uttak av narkotika var i dei aller fleste høve kontrollert/signert for av eit helsepersonell i narkotikaprotokoll. Narkotikabehaldninga var kontrollert regelmessig og dette var dokumentert av to helsepersonell.

C. Avviksmeldingar

Det vert meldt avvik på eige avvikskjema. Same avvikskjema vert nytta ved feil i høve til legemiddelforsyninga, og andre uhell og nesten uhell som gjeld både pasientar og personale. 10 avvik er melde til no dette året, dei fleste gjeld falluhell og nestenuhell hjå pasientane.

Sluttmøte vart halde 05.04.05.

Område 1: Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov

Pasientane ved Skei omsorgssenter kan til ei viss grad bestemme meny og tidspunkt for måltida sjølve. Verksemda nyttar badelister og faste badedagar, men det er høve til å byte badedag dersom det høver for nokon av dei andre pasientane. Det er tilbod om sosiale aktivitetar som arbeidstove, bingo, trim og andakt ved sjukeheimen. Personalet tek av og til pasientane med ut på tur eller gjev pasientane tilbod om å sitje ute i sola om sommaren.

Avvik 1
Pasientane sin rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlege tenester vert ikkje oppfylt.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 6-3, jf § 2-1.
• Kommunehelsetenestelova § 1-3a, jf Internkontrollforskrifta § 4 d), f), g) og h).
• Kommunehelsetenestelova § 1-3, 5. ledd, jf Kvalitetforskrifta § 3.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at ikkje alle pasientane som ønskjer det får stå opp kvar dag, og ikkje alle pasientar som ønskjer det får stå opp etter middagskvilda. Personalet prøver å fordele unødig sengeopphald på fleire.
• Dei intervjua opplyste om at for å rekke over morgonstellet tek morgonstellet til klokka 05.00 og varer fram til middag. Om morgonen vert pasientane vekte med hensyn til morgonstellet.
• Dei intervjua opplyste om at for å rekke over alle pasientane, tek legginga til kl. 15.30 om ettermiddagen.
• Gjennom intervju gjekk det fram at mange av pasientane treng hjelp til mating.
• For å spare tid vert det gjeve graut og mosa mat til frukost og kveldsmat til pasientar som treng hjelp til måltida.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeida skriftleg prosedyre for å søke å sikre dei grunnleggande behova til pasientane. Prosedyren syner til utarbeidd pleieplan for å sikre grunnleggande behov, men gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje er utarbeidd slik pleieplan for pasientane.
• Dei intervjua opplyste om at som følgje av mangel på tid vert det dokumentert skriftleg i kardex kun dersom det er noko spesielt med pasientane.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det vert nytta kortvakter, og at dette personalet ikkje deltek i den munnlege rapporten som vert gjeve om pasientane mellom vaktskifta.
• Dei intervjua opplyste om at sjukepleiar i bakvakt som følgje av tilhøve ved sjukeheimen ho arbeider på, ikkje kan møte når ho vert tilkalla. Vakthavande lege vert difor tilkalla ved behov.

Område 2: Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

Det vart ikkje gjeve avvik på dette området. Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre ved bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak. Personalet har drøfta temaet tvang i avdelinga.

Merknad 1
Verksemda følgjer ikkje eigne prosedyrar ved bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeidd skriftleg prosedyre for bruk av tvang i pleie og omsorg i kommunen der tvang og rettigheitsavgrensande tiltak er definert, og der det går fram at slike tiltak alltid skal dokumenterast i journal.
• Dei intervjua opplyste om at det vert nytta tiltak som personalet definerer som tvang.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje har felles forståing for kva som er tvang og kva som er rettigheitsavgrensande tiltak.
• Dei intervjua opplyste om at slike tiltak ikkje alltid vert dokumentert i kardex eller som avviksmelding.

Merknad 2
Verksemda følgjer ikkje eigne prosedyrar om vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeidd skriftleg prosedyre for ivaretaking av reglane om samtykkekompetanse.
• Dei verifiserte journalane og sjukepleiedokumentasjon inneheld ikkje opplysningar om at samtykkekompetanse er vurdert, eller at vurdering av manglande samtykkekompetanse er dokumentert, og lagt fram for næraste pårørande.
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle av personalet kjenner reglane om samtykke og samtykkekompetanse.

Område 3: Om det vert gjeve forsvarleg medisinsk undersøking og behandling

Det er utarbeidd skriftleg prosedyre for legetilsyn ved sjukeheimane og årleg medisinsk kontroll av sjukeheimspasientar. Pasientane vert følgt opp fortløpande av tilsynslege ut frå behov, og det vert gjennomført årleg medisinsk undersøking av den enkelte. Avdelingssjukepleiar held kontroll med-, og utarbeider oversikt over pasientar som skal ha slik årleg sjekk.

Avvik 2
Verksemda utgreier ikkje på ein systematisk måte pasientar med mistanke om mental svikt.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3, 5. ledd, jf Sjukeheimsforskrifta § 4-7, og
• Kvalitetforskrifta § 3.
• Kommunehelsetenestelova § 1-3a, jf Internkontrollforskrifta § 4 f), g) og h).

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon av journalar gjekk det fram at ikkje alle pasientane på senil demenseininga, eller dei som har fått demensdiagnose, er utgreidde for demenssjukdom.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje vert utført test på mental status eller gjort utgreiing av demens på pasientar med slike symptom eller ved mistanke om demenssjukdom.

Område 4: Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga ved institusjonen. Hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i medikamenthandteringa, har gjennomgått kurs i medikamenthandtering. Lege har delegert mynde til helsepersonell som ikkje er sjukepleiar/hjelpepleiar til å delta i medikamenthandteringa. Verksemda har innarbeidd kontrollordningar ved mottak av legemiddel frå apotek, ved tillaging og utdeling av legemiddel, og ved uttak av A-preparat frå narkotikaskapet. Medisinkort underteikna av lege vert nytta ved tillaging av legemiddel.

Avvik 3
Verksemda manglar skriftlege retningslinjer for nøkkelhandteringa til medisinskapet, og skriftleg fullmakt der andre enn sjukepleiar/vernepleiar har tilgang til nøkkel.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3, 5.ledd, jf Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 6 nr 4.
• Kommunehelsetenestelova § 1-3, jf Internkontrollforskrifta § 4 g), f) og h)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som har ansvarsvakt på kveld og natt er ansvarlege for nøkkelen til medisinskapet.
• Dei intervjua opplyste at alle sjukepleiarane har nøkkel til medisinskapet, i tillegg til at ein ein nøkkel følgjer ansvarsvakta. Dette kan også vere hjelpepleiar/omsorgsarbeidar.
• Dei verifiserte prosedyrane og delegasjonane inneheld ikkje opplysningar om at det er gjeve skriftleg fullmakt der andre enn sjukepleiar har tilgang til nøkkel til medisinlageret.

Område 5: Læring og forbetring

Det vart ikkje gjeve avvik på dette området. Det er utarbeidd skriftleg prosedyre for avvikhandsaming og melding av avvik. Det vert nytta felles meldeskjema for alle typar avvik. Avviksmeldingar har vorte nytta i styringsinformasjon til leiinga. Det er utarbeidd program for opplæring av nytilsette/vikarar.

Merknad 3
Verksemda har ikkje fullgode ordningar når det gjeld å bruke kunnskap frå avviksmeldingar på ein systematisk måte i læring- og forbetringsarbeidet.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at dei opplever at det vert meldt mindre avvik enn tidlegare, at kulturen for å melde avvik er avtakande.
• I intervju gjekk det fram at personalet opplever at det ikkje vert gjeve tilbakemelding til dei som har meldt avvika.
• Dei intervjua opplyste om at avviksmeldingar og informasjon frå avvik ikkje vert nytta i samband med internundervisning eller opplæring av tilsette.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisor
Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar