INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Hovedkonklusjon: Det har ikke kommet fram opplysninger som tilsier at nødvendig informasjon om pasienter med gastrokirurgiske sykdomer ikke er tilgjengelig for behandlingsansvarlig lege og annet helsepersonell som har behov for denne informasjonen. Det er ikke utpekt pasientansvarlig lege for pasienter ved gastrokirurgisk seksjon. Dette medfører at det ikke alltid er kontinuitet i lege-pasient-forholdet, og at annet helsepersonell bruker mye tid på å få tak i lege når det oppstår situasjoner hvor en trenger gastrokirurgisk tilsyn og vurdering. Det mangler noen ganger dokumentasjon i journal av gastrokirurgiske vurderinger og hendelser i pasientforløpet. Informasjon om alvorlig sykdom og funn ved operasjon eller undersøkelse skjer noen ganger på korridor eller på flersengsrom og med andre pasienter tilstede, altså ikke alltid i egnete omgivelser.

Ved tilsynet ble det påpekt et avvik og gitt to merknader:

Avvik: Det utpekes ikke pasientansvarlig lege ved gastrokirurgisk seksjon.

Merknad 1: Informasjon om alvorlig sykdom og funn ved operasjon eller undersøkelse skjer noen ganger på korridor eller på flersengsrom og med andre pasienter tilstede.

Merknad 2: Det mangler noen ganger dokumentasjon om vurderinger og hendelser i pasientforløpet.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF 18. - 19.04.05. Hvert år blir det gjennomført landsomfattende tilsyn. Statens helsetilsyn har bestemt at det i 2005 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med tilbudet til gastrokirurgiske pasientar. Som ledd i dette har Helsetilsynet i Hordaland planlagt å føre tilsyn med Haukeland Universitetssjukehus 18. og 19. april 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kirurgisk klinikk består av kirurgisk avdeling, plastikkirurgisk avdeling og brannskadeavsnittet. Klinikkledelsen rapporterer direkte til direktøren i Helse Bergen HF.

Kirurgisk avdeling er delt inn i flere seksjoner, den ene er seksjon for nedre gastro, kirurgisk post 1 N. Seksjonsoverlegen begynte i sin nåværende stilling for noen måneder siden. Det er tre overleger og tre assistentleger tilknyttet seksjonen.

Elektive pasienter innlegges på kirurgisk post 5 (dagpost) før de skal opereres, og postoperativt er de på kirurgisk post 1 N. Akutte innleggelser går via akuttmottaket til kirurgisk post 1 N.

Det er innført elektronisk journal for leger og pleiepersonell (Doculive).

Dokumentasjon fra Haukeland Universitetssykehus:

Opplysninger mottatt fra Haukeland Universitetssykehus, listet i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev 15. februar 2005 fra Helsetilsynet Hordaland.
• Dokumentasjon mottatt fra Haukeland Universitetssykehus 10. mars 2005.
• Program og oversikt over planlagte verifikasjonar (stikkprøver) ble oversendt i brev 3. april 2005 og korrigert program ble oversendt i mail 14. april 2005 fra Helsetilsynet i Hordaland.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.februar 2005

Formøte ble avholdt 2. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt18. april 2005

Intervjuer

20 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

• Det ble gjennomgått 30 pasientjournaler for pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer i løpet av 2004 og 30 pasientjournaler for gastropasienter innlagt i intensivmedisinsk seksjon. Journalene ble gjennomgått med tanke på om de inneholdt tilstrekkelig informasjon om funn, utredning, vurderinger og behandling til at de fungerer som arbeidsverktøy. Det ble også sett etter om det blir dokumentert at pasienten får pre- og og postoperativ informasjon.
• Gjennomgangen viste at journalene er oversiktlige og lette å finne fram i. Det framkommer ikke hvem som er pasientansvarlig lege. Kirurgiske vurderinger mens pasienten er på sengepost er for noen pasienter summarisk, og alle relevante vurderinger er ikke dokumenterte. Det var ikke alltid dokumentert hvilken informasjon som var gitt til pasientene.
• Ved gjennomgang av avvikspermene til avdelingene med tanke på eventuelle registrerte avvik på manglende svar på calling det siste året ble det funnet en slik melding.
• Registrering av hvor lang tid det tok å komme i kontakt med vakthavende kirurg:
  -18. april kl. ble det callet to ganger på sekundærvakt, en gang på primærvakt og en gang på bakvakt. Alle gangene tok det 1-2 minutter før en fikk kontakt.

Sluttmøte ble avholdt 19. april 2005.

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Det har ikke kommet fram opplysninger som tilsier at nødvendig informasjon om pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ikke er tilgjengelig for behandlingsansvarlig lege og annet helsepersonell som har behov for denne informasjonen mens pasienten er innlagt i sengepost.

Merknad 1 Det mangler noen ganger dokumentasjon om kirurgiske vurderinger og hendelser i pasientforløpet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentasjonen av kirurgiske vurderinger mens pasienten er på sengepost, er for noen pasienter summarisk, og alle relevante vurderinger er heller ikke dokumentert.
• For noen pasienter mangler dokumentasjon i journal av at informasjon er gitt.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Ved tilsynet kom det ikke fram opplysninger som gav grunnlag for si at formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser ikke kommer fram til behandlende lege raskt nok til å yte forsvarlig behandling.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Det har ikke kommet fram opplysninger som tilsier at nødvendig informasjon om pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ikke er tilgjengelig for behandlingsansvarlig lege og annet helsepersonell som har behov for denne informasjonen mens pasienten er på intensiv.

Merknad 1 Se merknaden under område 1.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Ved tilsynet kom det ikke fram opplysninger som gav grunnlag for å si at opplæringen av helsepersonell ikke sikrer at de har tilstrekkelige kommunikasjonskunnskaper og ferdigheter.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Vi har på bakgrunn av det som har kommet fram ved revisjonen heller ikke grunn til å si at pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ikke får tilstrekkelig informasjon før og etter det operative inngrepet. Det er ikke utpekt pasientansvarlig lege for pasienter ved gastrokirurgisk seksjon.

Avvik 1 Det utpekes ikke pasientansvarlig lege ved gastrokirurgisk seksjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 3.7, Forskrift om pasientansvarlig lege § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege og dette bekreftes ved gjennomgang av journaler.

Merknad 2 Informasjon om alvorlig sykdom og funn ved operasjon eller undersøkelse skjer noen ganger på korridor eller på flersengsrom og med andre pasienter tilstede.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Pasientene blir ikke alltid informert i enerom når det foreligger alvorlig sykdom. Informasjonen blir noen ganger gitt på firesengsrom og noen ganger på korridor.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland (revisjonsleder)
Turid Måseide, rådgiver, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Anne-Lisbeth Vabø, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Tom Erik Ruud, overlege dr.med., spesialist i magetarmkirurgi, sakkyndig kirurg
Bjørn Danielsen, rådgiver, Helsetilsynet i Hordaland (observatør)

Vedlegg 1 – Dokumentasjon
Dokumentasjon mottatt fra Haukeland Universitetssykehus