Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Nordland har gjennomført tilsyn med helsetjenesten til flyktninger og familiegjenforente i Vefsn kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder:

• Tuberkulosekontroll av bosatte flyktninger og familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose
• Nødvendig helsehjelp til bosatte flyktninger og familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose før tildeling av fastlege.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet fem avvik og gitt en merknad.

Avvik 1
Kommunen sikrer ikke at flyktninger over 15 år får tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst

Avvik 2
Kommunen sikrer ikke at familiegjenforente til ikke-flyktninger får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter ankomst

Avvik 3
Kommunen har ikke tuberkulosekontrollprogram

Avvik 4
Kommunen har ikke et system som sikrer tilstrekkelig informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst til flyktninger og familiegjenforente.

Avvik 5
Kommunen sikrer ikke at familiegjenforente til ikke-flyktninger tilbys nødvendige undersøkelser med tanke på å avdekke smittsom sykdom og bærertilstand.

Merknad 1
Kommunen har ikke etablert et system for å videresende resultatet av tuberkulosekontroll til ny kommune ved flytting.

Dato: 02.06.2005

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vefsn kommune i perioden 02.06.2004 – 02.06.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med kommunale helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente i 2004, besluttet av Helsedirektøren. Halvparten av tilsynene omhandler helsetjenester til asylsøkere bosatt i mottak. Den andre halvparten omhandler helsetjenester til bosatte flyktninger og familiegjenforente. Revisjonen i Vefsn tilhører sistnevnte kategori.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Begrepsavklaringer:

• Flyktninger
  Begrepet omfatter alle som har kommet til Norge gjennom flukt; dvs. overføringsflyktninger og asylsøkere som har blitt innvilget flyktningstatus, samt familiemedlemmer som var med på flukten.
• Familiegjenforente
  Nære familiemedlemmer til norske eller utenlandske statsborgere med lovlig opphold i Norge som innvilges oppholdstillatelse, eventuelt også arbeidstillatelse.

Ved dette tilsynet er det kun helsetjenester til den delen av de familiegjenforente som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal revideres. Hvorvidt personene gjenforenes med flyktninger eller ikke-flyktninger har ikke betydning. Når rapporten bruker begrepet familiegjenforente, uten nærmere spesifisering, omfatter det både familiegjenforente til flyktninger og familiegjenforente til ikke-flyktninger. I sistnevnte gruppe finner man blant annet personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som flytter til Norge i forbindelse med ekteskapsinngåelse.

Vefsn kommune hadde pr. 01.01.2004 totalt 13.467 innbyggere.

Kommunen har inngått avtale med UDI om å bosette inntil 30 flyktninger pr år (25 + 5 mindreåringe). I 2003 er det gjennom flyktningkontoret registrert bosatt 7 overføringsflyktninger. I tillegg var det en del asylsøkere som hadde fått opphold på humanitært grunnlag. Kommunen mottar også familiegjenforente til flyktninger. UDI`s internettsider viser en oversikt over bosettinger i kommunene. Her fremgår det at Vefsn kommune i 2003 bosatte 28 flyktninger og familiegjenforente til flyktninger.

Flyktninghelsetjenesten, dvs helsetjenesten til flyktninger og deres familiegjenforente, er ikke organisert som en egen enhet. Det er ikke laget noen plan for tilbudet for denne gruppen og ikke avsatt egne personellressurser til tjenesten. Kommuneoverlegen har imidlertid tatt initiativ til et flyktningeseminar i kommunen 7. oktober.

Flyktningekontoret sørger for at flyktninger og deres familiegjenforente tilbys førstegangshelseundersøkelse hos privatpraktiserende lege.

Kommunen har ikke statistikk på hvor mange familiegjenforente til ikke-flyktninger som bosetter seg i kommunen. Det ble ved tilsynet anslått at politiet melder fra om 10-20 personer hvert år. Denne gruppen tilbys ikke helseundersøkelser utover tuberkulosekontroll.

Veiledere og retningslinjer:

• Veileder IS-1022 Helsetjenestetilbudet til asylsøkere og flyktninger
• Veileder til smittevernloven: Førstegangs helseundersøkelse (IK-2595)
• Smittevern 7. Veileder om tuberkulose
• Retningslinjer for helsetjenestetilbud til innvandrere og asylsøkere (IK-09/93)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Helsetilsynet mottok før og under tilsynsbesøket:

• Stillingsbeskrivelse for kommuneoverlege/kommunelege 1
• Smittevernplan for Vefsn kommune
• Oversikt over kommunens administrative organisering
• ”Helseskjema for barn - flyktninger/asylsøkere/innvandrere”
• Skjema til bruk ved førstegang helseundersøkelse av asylsøkere og flyktninger
• Rutine for tuberkulosekontroll

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 02.06.2004 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Purrebrev av 28.08.2004 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 25.08.2004 fra Vefsn kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 08.09.2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06.2004

Telefonsamtale 14.09.2004 med flyktningkonsulent A. Jensen for å få belyst hans opplevelse av tilbudet fra og samarbeidet med helsetjenesten

Åpningsmøte ble avholdt 16.09.2004 og sluttmøte ble avholdt 17.09.2004

Intervjuer: seks personer ble intervjuet under tilsynsbesøket 16. og 17.09.2004

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Journalgjennomgang av de 16 siste tuberkulosekontrollene på flyktninger, herav 5 personer under 15 år.
• Journalgjennomgang av de 18 siste tuberkulosekontrollene på ikke-flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose. Av disse var 6 under 15 år
• Befaring på helsestasjonen hvor tuberkulosejournalene ble oppbevart.

Område 1: Tuberkulosekontroll

Tilsynet skulle avdekke:

• om kommunen sikrer at flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig (senest tre måneder) etter bosetting i kommunen
• om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose

Kommunen har en klar ansvars- og oppgavefordeling mellom helsesøster og smittevernlege når det gjelder tuberkulosekontroll. Tuberkulintesting av asylsøkere og flyktninger foretas på helsestasjonen. Når resultatet foreligger, blir røntgenhenvisning sendt sykehuset. Det er ikke holdepunkter for at funn ved tuberkuloseundersøkelsen ikke vurderes og ved behov følges opp. Det er etablert rutiner for å purre på personer som ikke møter til tuberkuloseundersøkelse.

Avvik 1
Kommunen sikrer ikke at flyktninger over 15 år får tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til Norge.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om tuberkulose § 3-2, andre ledd

Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen fjorten dager etter innreise.

Tuberkuloseundersøkelsen omfatter tuberkulintesting av alle i gruppen og røntgenundersøkelse av personer som har fylt 15 år, jf. tuberkuloseforskriften § 3-1, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journalene til de siste 16 flyktningene som hadde vært til tuberkuloseundersøkelse viste at tuberkulintesten ble avlest 7-14 dager etter ankomst til landet. Pasientene ble deretter i løpet av noen dager henvist til røntgenundersøkelse.
• Gjennomgang av journalene til de 11 siste flyktningene over 15 år som hadde vært til tuberkuloseundersøkelse viste at røntgenundersøkelse av lungene først ble gjennomført 5-6 uker etter ankomst til landet.
• Det ble ved intervju opplyst at ventetiden på røntgenundersøkelse av lungene er minimum fire uker fra henvisning er sendt.

Både tuberkulintesting og røntgenundersøkelse av lungene skal være gjennomført innen 14 dager etter innreise. Dette forutsetter at tuberkulintesten tas med en gang personen ankommer kommunen og at pasienten raskt henvises til røntgen. Kommunen og røntgenavdelingen må etablere samarbeidsrutiner som sikrer at forskriftskravet etterleves. Helsetilsynet vil tilskrive sykehusets røntgenavdeling, slik at det etableres rutine for å innkalle denne gruppen raskt til røntgenundersøkelse.

Avvik 2
Kommunen sikrer ikke at familiegjenforente til ikke-flyktninger får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter ankomst.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om tuberkulose § 3-2, første ledd

Undersøkelse av personer som nevnt i § 3-1 skal gjennomføres så snart som mulig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utarbeidet rutiner for å oppdage personer med plikt til tuberkuloseundersøkelse når det dreier seg om familiegjenforente til ikke-flyktninger, jf. tuberkuloseforskriften § 2-3, jf. § 3-1
• I intervjuer ble det opplyst at melderutiner fra politi til helsetjenesten angående familiegjenforente til ikke-flyktninger ikke fungerer tilfredsstillende. Kommunen har ikke tatt kontakt med politiet for å bedre situasjonen
• Ved gjennomgang av 18 tuberkulosejournaler til ikke-flyktninger ble det avdekket at 5 av disse ikke var meldt fra politiet til helsetjenesten

I henhold til utlendingsforskriften § 51 er politiet pålagt å gjøre utlending som skal være i landet i mer enn tre måneder kjent med plikten til å fremstille seg for tuberkulosekontroll i henhold til smittevernloven. Politiet er i samme bestemmelse også pålagt å varsle kommunelegen, evt. annet personell innen kommunehelsetjenesten om utlendingens navn og adresse. Mer enn en fjerdedel av personene i den aktuelle gruppen som har vært til tuberkulosekontroll på helsestasjonen var ikke meldt av politiet. De hadde oppsøkt helsetjenesten for tuberkulosekontroll på eget eller familiens initiativ. Kommunen har ingen sikkerhet for at alle familiegjenforente til ikke-flyktninger gjør det. Kommunen har en selvstendig plikt til å utarbeide rutiner for å oppdage personer som skal fremstille seg for tuberkulosekontroll.

Avvik 3
Kommunen har ikke tuberkulosekontrollprogram.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Smittevernloven § 7-1 og forskrift om tuberkulose § 2-1, jf. § 4-1

Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha et tuberkulosekontrollprogram som skal:

- utgjøre en del av de smittevernplaner kommunen og det regionale helseforetaket er pålagt å ha etter smittevernloven § 7-1 og § 7-3.

- tilpasses forholdene i kommunen og helseregionen med henblikk på personer som er aktuelle i kontrollsammenheng jf. § 3-1.

-angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmene omfatter

Kommunen har i henhold til tuberkulosekontrollforskriften § 4-1 ansvar for at tuberkulosekontrollprogrammet etableres, iverksettes og vedlikeholdes som en del av kommunens internkontrollsystem og at tjenestene i tuberkuloseprogrammet etableres og gjennomføres som planlagt.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tuberkulosekontrollprogram ble bedt tilsendt i forkant av tilsynsbesøket og etterspurt ved besøket, men kunne ikke fremlegges
• Ved intervjuer ble det opplyst at kommunen ikke har utarbeidet tuberkulosekontrollprogram

Merknad 1
Kommunen har ikke etablert et system for å videresende resultatet av tuberkulosekontroll til ny kommune ved flytting.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ved intervju fastslått at det ikke er noen fastlagte rutiner for videresending av resultat fra tuberkulosekontroll ved flytting til ny kommune.

I henhold til tuberkuloseforskriftens § 4-2 har kommunelegen ansvar for å oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal til kommunelegen i ny bopelskommune når personer flytter. For å sikre at helsetjenesten i ny bopelskommune umiddelbart blir orientert om helsetilstanden til personen, skal tuberkulosekontrollprogrammet inneholde rutiner for oversendelse av resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal, uavhengig av om resultatet er negativt eller positivt. Hensikten er både å sikre at patologiske funn følges opp og å unngå at undersøkelsen må gjøres på nytt. Over- eller ettersendelse av resultatet er primært viktig ved flytting til ny kommune kort tid etter bosetting i den første kommunen. Hvis flyktningen eller den familiegjenforente har vært bosatt i den første kommunen gjennom lengre tid før flytting, anses slik oversendelse ikke påkrevd. I Vefsn kommune oversendes en del tuberkuloseresultater ved flytting, men arbeidet er ikke systematisert.

Område 2: Nødvendig helsehjelp m.v

Tilsynet skulle avdekke:

• om kommunen sørger for at flyktninger og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• om kommunen sikrer flyktninger og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp i perioden før det er tildelt fastlege til:
  -   flyktninger og familiegjenforente som er gravide
  -   flyktninger og familiegjenforente med psykisk sykdom
• om kommunen tilbyr individuelle samtaler med flyktninger og familiegjenforente kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjeneste og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester

I samtale med flyktningekonsulenten fremkom det at flyktningekontoret gir flyktninger og deres familiegjenforente noe informasjon om helsetjenesten. Det er ikke kjent for helsetjenesten hvilken informasjon som gis. Flyktningekontoret sørger for at flyktninger og deres familiegjenforente får time til førstegangsundersøkelse hos privatpraktiserende lege kort tid etter ankomst til kommunen. Ansatt ved flyktningekontoret følger ofte til legen og sørger for at standard helseskjema brukes ved legeundersøkelsen. Legekontorene ordner med tolk, oftest telefontolk. Det var ved tilsynet ikke praktisk mulig å få verifisert innholdet i førstegangsundersøkelsen ved journalgjennomgang.

Familiegjenforente til ikke-flyktninger tilbys ikke helseundersøkelser utover tuberkuloseundersøkelse.

Ved behov for legehjelp før tildeling av fastlege, brukes et av Vefsns to kommunale legesentre. Det er ikke holdepunkter for å si at kommunen ikke tilbyr nødvendig helsehjelp til gravide og psykisk syke i perioden før de er tildelt fastlege.

Avvik 4
Kommunen har ikke et system som sikrer tilstrekkelig informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst til flyktninger og familiegjenforente.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-1, første ledd, jf. § 1-3, første ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 g

Landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1, 1.ledd. Det følger av bestemmelsens 3. ledd at kommunen skal organisere opplysningsvirksomhet. I tillegg til krav om generell helseopplysning forutsettes det at det opplyses om tjenestetilbudet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at helsetjenesten ikke har faste rutiner for å gi informasjon om helsetjenesten til flyktninger og familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose.
• Det er ikke utarbeidet noen generelle informasjonsrutiner til denne gruppen om hvordan helsetjenesten er organisert, tilgjengelighet, besøksadresser osv.
• Helsetjenesten vet at det blir gitt informasjon fra flyktningkontoret, men ikke hva slags informasjon som blir gitt

En forutsetning for at den aktuelle gruppen skal kunne få ivaretatt sin rett til nødvendig helsehjelp, er at kommunen gir informasjon om tjenestetilbudet. Informasjonen kan gis på gruppenivå eller individuelt, alt etter hva som anses hensiktsmessig.

Avvik 5
Kommunen sikrer ikke at familiegjenforente til ikke-flyktninger tilbys nødvendige undersøkelser med tanke på å avdekke smittsom sykdom og bærertilstand.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Smittevernloven §§ 6-1 og 7-1

Den enkeltes rett til smittevernhjelp er omtalt i § 6-1 i smittevernloven hvor det går fram at enhver har rett til nødvendig smittevernhjelp. I henhold til smittevernloven § 7-1 første ledd skal kommunen sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert et system for å fange opp denne pasientgruppen. Jf. også avvik 2.
• Det fremgår av intervju at de familiegjenforente til ikke-flyktninger som møter til tuberkuloseundersøkelse ikke tilbys andre undersøkelser, eller samtale med helsepersonell for få klarhet i behovet for ev. andre undersøkelser.

I mange av de landene som i tuberkuloseforskriften er definert som land med høy forekomst av tuberkulose, er også forekomsten av andre smittesomme sykdommer høy. Familiegjenforente fra disse landene som gjenforenes med ikke-flyktninger, anses å ha et tilsvarende behov for kartlegging av smittestatus som familiegjenforente til flyktninger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Eli Løkken ass. fylkeslege/revisjonsleder
Janne Johnsen rådgiver/revisor