INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg. Observasjonar

Samandrag
Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Behandlingsplanar – individuell plan
• Pasientansvarleg lege eller psykolog
• Førebuing før utskriving
• Rettleiingsplikta overfor personell i kommunehelsetenesta

Det vart ikkje funne avvik på nokon av område det vart ført tilsyn med.

Behandlingsopplegg for pasientane vert bestemt, evaluert og justert på ulike faste møte, på møte som vert halde ved behov. I tillegg er det fortløpande kontakt mellom pasientansvarleg terapeut og ansvarleg overlege ved behov.

Pasientansvarleg terapeut har ansvaret for individuell plan, og det vert nytta fast mal ved utforming av planen. Pasient og eventuelt pårørande vert trekt med i arbeidet i den grad dei vil og er i stand til det. Liggetida er relativt kort og om lag halvparten av pasientane vert overført annan post ved Psykiatrisk klinikk eller distriktspsykiatrisk senter i Helse Førde når dei vert utskrivne frå posten. Det varierer difor mellom pasientane kor langt ein kjem i utarbeidinga av den individuelle planen før utskriving frå posten. Det ligg ikkje føre skriftleg prosedyre som nærare skildrar prosessen ved utarbeiding av planen og kor langt ein bør vere kommen ved utskriving. For pasientar som vert utskrivne til heimkommunen, er det etablert kontakt med det lokale hjelpeapparatet før utskriving, men koordinatoransvaret etter utskriving er ikkje alltid avklara. Det representerer ei fare for svikt i oppfølginga og ferdigstilling eller vidareføring av den individuelle planen.

Pasientane får i løpet av første døgn oppnemnt pasientansvarleg terapeut (lege eller psykolog) og primærteam.

Før utskriving vert det gjennomført eigne utskrivingssamtalar og laga utskrivingsnotat. Sosiale tilhøve vert undersøkt før utskriving (bustad, økonomi), og ingen blir skriven ut utan å ha bustad å gå til. Førebels epikrise blir alltid skriven og sendt ut, samt gjeve til pasienten. Epikrise blir sendt til innleggande lege, fastlege og andre relevante samarbeidspartar – stort sett innan ei veke etter utskriving.

Det blir gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta i høve til einskild pasientar. Det blir gjennomført felles møte ved behov. Psykiatriske sjukepleiarar i Sunnfjord og Ytre Sogn får tilbod om grupperettleiing.

Dato: 03.06.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Psykiatrisk klinikk 19.05.05. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda oppfyller krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Psykiatrisk klinikk – post 1

Post 1 er ein akuttpost der pasientane har ei gjennomsnittleg liggetid på 10-15 dagar. Dei fleste pasientane er psykotiske og svært dårlege ved innlegging og har den første tida vanskar med å samarbeide fullt ut om behandlinga. Ein vesentleg del av pasientane (om lag halvparten) vert overført til annan post eller distriktspsykiatrisk senter når dei vert skrivne ut ifrå posten.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart
• Ansvarsline ved fråvær av avdelingssjef
• Oversyn over tilsette per 01.04.05
• Prosedyrar
• Rutinar for mottak av pasientar
• Individuell plan
• Pasientdokumentasjon og rettar
• Prosedyreperm – samhandling med primærhelsetenesta
• Sjekkliste ved utreise
• Skjema med oversyn over pasientar på posten denne dagen med mellom anna rubrikkar for kven som er pasientansvarleg terapeut og kven som utgjer primærteamet
• Stillingsskildringar for assistentlege på sengepost, psykolog på sengepost, sosionom på sengepost og gruppeleiar på sengepost.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde ved adm. direktør dagsett 15.03.05: Melding om tilsyn – Psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus
• E-post Psykiatrisk klinikk vedlagt dokumentasjon
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Psykiatrisk klinikk dagsett 14.04.05: Dagsorden for tilsyn 19.05.05

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut15.03.05

Opningsmøte vart halde 19.05.05

Intervju
Seks personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Helsetilsynet i Sogn og Fjordane bad om å få lagt fram journalane til dei 15 sist utskrivne pasientane frå posten før 15. april 2005. Journalane vart gjennomgått med omsyn til:

• omtale av pasientansvarleg lege
• individuell plan
• behandlingsmøte internt og eksternt
• epikriser

I to av journalane fann vi ikkje opplysningar som direkte peika ut pasientansvarleg lege og primærkontakt. Dette skuldast truleg at skjemaet ”hovedkortet” ikkje låg ved journalen.

Sju av journalane mangla individuell plan på grunn av at pasienten var innlagt i kort tid (1 – 4 dagar) og/eller at det tydeleg gjekk fram at andre hadde eller ville overta ansvaret for å utarbeide slik plan. To journalar hadde individuell plan, men mangla innhald utover formalia. Dei siste seks journalane hadde fullverdig individuell plan, men hadde manglar i oversikt over kommunalt tilbod og/eller kontaktperson i kommunen.

Det var skrive epikrise i alle journalane og det framgjekk tydeleg at det hadde vore kontakt med helsetenesta i heimkommunen før utskriving.

Sluttmøte var halde 19.05.05

Det vart ikkje påvist avvik på nokon av dei reviderte områda.

Merknad

For pasientar som vert utskrivne til heimkommunen, er det etablert kontakt med det lokale hjelpeapparatet før utskriving, men koordinatoransvaret for vidareføring, ferdigstilling og gjennomføring av pasienten sin individuelle plan etter utskriving er ikkje alltid avklara. Det representerer ei fare for svikt i oppfølginga.

Observasjonane som vart lagt til grunn er tekne med som vedlegg til rapporten.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Rådgjevar Øyvin Myrmel
Rådgjevar Bjørg Eikum Tang
Fylkeslege Petter Øgar

Behandlingsplanar – individuell plan

• Pasientane får i løpet av første døgn oppnemnt pasientansvarleg terapeut (lege eller psykolog) og primærteam. Primærteamet består av pasientansvarleg terapeut og 2-3 miljøterapeutar (psykiatrisk sjukepleiar, sjukepleiar, hjelpepleiar).
• Behandlingsopplegg vert bestemt, evaluert og justert på fleire arena:
• ”Kardexmøte” er det viktigaste og vert halde kvar morgon med ”alle” på posten.
• Primærteama som møtest minst ein gong i veka.
• Diagnose/terapimøte vert halde to gonger i veka for alle terapeutane. Møta vert dels nytta til rapportering om inneliggande pasientar, dels til å drøfte behandlinga av vanskelege pasientar, og dels gjennomgong av faglege tema.
• Behandlingsmøte vert halde to gonger i veka med primærteam og overlege. På desse møta vert behandlingsopplegget for einskilde pasientar drøfta. Ikkje alle pasientar vert vurderte på behandlingsmøte i løpet av opphaldet.
• Pasientansvarleg terapeut har fortløpande kontakt med ansvarleg overlege etter behov.
• Beslutningar frå ”kardexmøte” vert journalført i kardex, og det finst eige rapportark frå behandlingsmøte. Journalføring for øvrig vert gjort ut ifrå pasientansvarlege si vurdering.
• Det ligg føre skriftleg prosedyre for kven som har ansvaret for individuell plan (pasientansvarleg lege eller psykolog), og det vert nytta fast mal ved utforming av planen.
• Det ligg ikkje føre skriftleg prosedyre som nærare skildrar prosessen ved utarbeiding av planen og kor langt ein skal vere kommen ved utskriving.
• Individuell plan ligg inne i det elektroniske pasientsystemet DIPS og vert fylt ut av pasientansvarleg terapeut. På posten har dei ikkje tilgang til DIPS, og dei er der avhengig av ei papirutskrift.
• Pasientansvarleg terapeut skriv planen, men delar av det praktiske arbeidet og kontakten med eksterne samhandlingspartar vert ivareteke av andre (primærteamet, gruppeleiar, sosionom). Pasient og eventuelt pårørande vert trekt med i arbeidet i den grad dei vil og er i stand til det.
• Ved behov vert det halde møte med andre instansar før utskriving.
• Koordinatoransvaret etter utskriving er ikkje alltid avklara.

Pasientansvarleg lege eller psykolog

Postoverlege oppnemner pasientansvarleg terapeut på første morgonmøte (kardeksmøte) etter innkomst. Pasientansvarleg terapeut kan vere turnuslege, lege under utdanning eller psykolog. Opplysning om kven som er pasientansvarleg terapeut vert nedteikna i journalen.

Det er ikkje prosedyre som skildrar oppgåvene til pasientansvarleg terapeut, men det er funksjonsskildringar for assistentlegar og psykologar ved sengepost.

Gruppeleiar har ansvar for å oppnemne primærteam kring pasienten (2-3 personar; psykiatrisk sjukepleiarar, sjukepleiarar, hjelpepleiarar).

Førebuing før utskriving

Det blir gjennomført eigne utskrivingssamtalar.

Det blir skrive eige utskrivingsnotat.

Sosiale tilhøve vert sjekka før utskriving (bustad, økonomi). Ingen blir skriven ut utan å ha bustad å gå til.

Primærteamet og sosionom er i kontakt med ulike delar i hjelpeapparatet før utskriving og har oversikt over hjelpetilbodet i pasienten sin heimkommune.

Førebels epikrise blir alltid skriven og sendt ut, samt gjeve til pasienten. Epikrise blir sendt til innleggande lege, fastlege og andre relevante samarbeidspartar (eksempelvis tenesta for psykisk helse i kommunen) – stort sett innan ei veke etter utskriving.

Rettleiingsplikta

Det blir gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta i høve til einskild pasientar. Det blir gjennomført felles møte ved behov.

Psykiatriske sjukepleiarar i Sunnfjord og Ytre Sogn får tilbod om grupperettleiing.

Pårørande blir alltid kontakta dersom ikkje pasienten motset seg dette.