Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdelingen
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Hovudkonklusjon

Det har ikke kommet fram opplysninger som tilsier at nødvendig informasjon om pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ikke er tilgjengelig for behandlingsansvarlig lege og annet helsepersonell som har behov for denne informasjonen. Sykepleier har ikke tilgang til den elektroniske journalen, men har tilgang til papirjournalen. Det kan gå noe tid spesielt i høytider og ferier før papirjournalen er oppdatert, og manglende tilgang til elektronisk journal er da et hinder for effektiv informasjonsinnhenting.

Det framkom ulike oppfatninger blant helsepersonell om hvordan pasientansvarlig lege utpekes og hva funksjonen omfatter. Dette sammenholdt med opplysninger om at personellsituasjonen medfører at ulike leger må følge opp pasientene, blant annet på visitt, betyr at kontinuiteten i lege-pasientforholdet ikke sikres.

Vi har på bakgrunn av det som kom fram i revisjonen ikke grunn til å tro at pasienter som blir operert for gastrokirurgiske sykdommer ikke får tilstrekkelig informasjon før og etter det operative inngrepet.

Ved tilsynet ble det påpekt et avvik og gitt en merknad.

Avvik: Ordningen med pasientansvarlig lege er bare delvis iverksatt ved post 6H

Merknad: Sykepleier har ikke tilgang til elektronisk journal.

Dato: juni 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF, 27. - 28. april 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år og er et ledd i landsomfattende tilsyn 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kirurgisk-ortopedisk klinikk består av kirurgisk og ortopedisk avdeling. Kirurgisk avdeling er inndelt i flere seksjoner, hvorav gastroseksjonen er en av seksjonene. Denne består av to sengeposter, 6G som i hovedsak har pasienter med lidelser i øvre del av mage-tarmkanalen, mens 6H i hovedsak har pasienter med lidelser i nedre del.

Intensiv avdelingen er en del av akutt klinikken. Alle pasienter som blir operert, og der det ikke inntrer komplikasjoner blir lagt på postoperativ avdeling etter operasjonen. Gastro pasientene blir lagt på intensiv avdelingen dersom det oppstår uventede og alvorlige postoperative komplikasjoner, eller der andre årsaker tilsier at intensiv behandling er påkrevd.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon tilsendt fra virksomheten:
• Organisasjonskart for Stavanger Universitetssjukehus
• Organisasjonskart for kirurgisk-ortopedisk klinikk
• Organisasjonskart kirurgi
• Organisasjonskart ortopedi
• Ansvarskart akuttklinikken
• Målsetting for kirurgisk avdeling
• Halvårsrapporter for de ulike sengeposter kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse seksjonsoverlege kir. poliklinikk
• Stillingsbeskrivelse overlege, kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse ass.avdelingssykepleier, kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse sykepleier, kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier, kirurgisk avdeling
• Arbeidsbeskrivelse for stomisykepleier
• Stillingsbeskrivelse pasientansvarlig lege
• Navn på tilsatte ved gastroseksjonen
• Navneliste avdeling for medisinsk biokjemi
• Navneliste sykepleiere ved intensiv
• Kopi av systemhåndbok, kir/ort klinikk
  -       mottak av nyansatte
  -       sjekkliste for nyansatte
  -       fadderordning for nyansatte
  -       sjekkhefte kirurgisk/ortopedisk klinikk
• Organisasjonskart sykepleietjenesten intensiv
• Systemhåndbok intensiv
  -       informasjon til nyansatte intensiv avdeling
  -       informasjon til timebetalt personale
  -       målsetting for intensivavdelinga
• Oversikt over relevante styrende dokumenter
  -       Mål & mening
  -       Behandling, pleie, utdanning, forskning og opplæring
• Annet
  -       Faglig rapportering 2004, Helse Vest
  -       Rekvisisjon for bestilling til avd. for medisinsk biokjemi
• Dokumentasjon mottatt under tilsynsbesøket:
• Forespørsel om deltagelse i nasjonalt register for ERCP-aktivitet
• Dagkirurgi i Hillevåg, Tom Glomsaker 13.08.2003
• Innspill til organisering av kirurgi og ortopedi mot 2020 i Helse Stavanger HF. Tom Glomsaker 20.oktober 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Melding om tilsyn. Brev til Helse Stavanger fra Helsetilsynet i Rogaland 15.02.2005
• Oversending av dokumentasjon. Brev til Helsetilsynet i Rogaland fra Helse Stavanger 09.03.2005
• Forslag til program. Brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger HF 07.04.2005.
• Endelig program. Brev fra Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger HF 19.04.2005.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.02.2005

Formøte ble avholdt 28.02.2005

Åpningsmøte ble avholdt 27.04.2005

Intervjuer

18 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Det ble gjennomgått 47 journaler for pasienter som hadde vært innlagt i 2004 med diagnosen gastrointestinal cancer. Omtrent halvparten hadde også vært innlagt på intensiv avdelingenen.
  Det ble vurdert om journalens innehold (funn, utredning, vurderinger og behandling) var tilstrekkelig slik at journalene kunne fungere som et arbeidsverktøy. Det ble også sett etter hvorvidt det forelå opplysninger om pasientansvarlig lege og opplysninger om pasienten hadde fått preoperativ- og postoperativ informasjon.
  Gjennomgangen viste at pasientforløpet i hovedsak var vel dokumentert. Opplysninger om at pasienten hadde fått informasjon var kun sporadisk dokumentert. Opplysninger om hvem som var pasientansvarlig lege forelå ikke i journalnotater eller kurve. Dette var oppgitt i 14 av 47 epikriser.
• Perm inneholdende avviksmeldinger fra 6H ble gjennomgått. Den inneholdt ingen avvik som var relevante for dette tilsynet
• 27.april ble det registrert hvor lang tid det tok før vakthavende lege svarte på callingen. Vakthavende svarte etter 2 min.

Sluttmøte ble avholdt 28.april 2005.

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost.

Det ble ikke funnet avvik på dette området. Det ble gitt en merknad.

Merknad 1. Sykepleier har ikke tilgang til elektronisk journal

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdelingen.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Avvik 1.
Ordningen med pasientansvarlig lege er bare delvis iverksatt ved post 6H

Avvik fra :

• spesialisthelsetjenestelovens § 3-7. jf forskrift om pasientansvarlig lege § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ulike oppfatninger blant helsepersonell om hvordan pasientansvarlig lege utpekes og hva funksjonen omfatter
• Ved verifikasjon ble det ikke funnet opplysninger om pasientansvarlig lege i fortløpende journalnotater eller på kurvene
• Det ble funnet opplysninger om hvem som er pasientansvarlig lege i 14 av 47 epikriser

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynene deltok:

Revisjonsleder: ass. fylkeslege, Anne Lisbeth Vabø, Helsetilsynet i Hordaland
Revisor: seniorrådgiver, (eng), Magnar Kleppe, Helsetilsynet i Hordaland
Revisor: fylkessykepleier, Anne Barkve Andersen, Helsetilsynet i Rogaland
Fagrevisor: overlege, dr.med. Tom Erik Ruud, Bærum sykehus
Observatør: ass. fylkeslege, Geir Øyvind Bakka, Helsetilsynet i Rogaland