INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell medan pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultat frå røntgen og laboratorieundersøkingar til behandlande lege
• Kommunikasjon mellom helsepersonell medan pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nytilsette, vikarar og innleigd helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det har ikkje komme fram opplysningar som tilseier at nødvendig informasjon om pasientar med gastrokirurgiske sjukdomar ikkje er tilgjengeleg for behandlingsansvarleg lege og anna helsepersonell som har behov for denne informasjonen. Medan pasienten er på sengepost kan kommunikasjonen mellom lege og sjukepleiar gjørast meir effektiv om sjukepleiarane har tilgang til elektronisk journal. I journalen kjem det ikkje fram kven som er pasientansvarleg lege, men det er klart for involvert helsepersonell.

Ved tilsynet ble gitt to merknadar:

Merknad 1: Sjukepleiarane har ikkje tilgang til elektronisk journal.

Merknad 2: Det går ikkje fram av journal kven som er pasientansvarleg lege.

Dato: 8. juni 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Haugesund sjukehus, Helse Fonna HF. Kvart år blir det gjennomført landsomfattande tilsyn. Statens helsetilsyn har bestemt at det i 2005 skal gjennomførast landsomfattande tilsyn med tilbodet til gastrokirurgiske pasientar. Som ledd i dette har Helsetilsynet i Hordaland planlagt å føre tilsyn med Haugesund sjukehus. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Haugesund sjukehus er lokalsjukehus for nord-fylket (Rogaland) og delar av Hordaland, (Etne og Sveio). Sjukehuset tener cirka 90.000 innbyggjarar og har 268 senger. Haugesund sjukehus er ein del av Helse Fonna HF, som er organisert i seks klinikkar. Kirurgisk klinikk består av ni resultateiningar i fire geografiske område, der seksjon for gastrokirurgi og urologi på Haugesund sjukehus er ein av dei. Gastrokirurgisk seksjon er delt inn i øvre og nedre gastro.

Dokumentasjon frå Haugesund sjukehus:

• Opplysningar motteke frå Haugesund sjukehus, lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev 15. februar 2005 frå Helsetilsynet Hordaland.
• Dokumentasjon motteke frå Haugesund sjukehus 11. mars og 14. april 2005.
• Program og oversikt over planlagde verifikasjonar blei oversendt i brev 8. april 2005 og korrigert program blei oversendt i mail 21. april 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 15.februar 2005

Formøte vart halde 7. mars 2005

Opningsmøte vart halde 25. april 2005

Intervju
20 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

1. Det vart gått gjennom 30 pasientjournalar for pasientar med diagnosen gastrointestinal cancer i løpet av 2004 og gastropasientar innlagt i intensivavdelinga. Journalane vart vurderte med tanke på om dei inneheld tilstrekkeleg informasjon til at pasientjournalen kan fungere som arbeidsverktøy (informasjon om utgreiing, vurderingar og behandling, samt tilstanden til pasienten). Det vart òg sett etter om det vert dokumentert at det preoperativt og postoperativt er gitt informasjon til pasienten.

Gjennomgangen viste at journalane er oversiktlege og lett å finne fram i. For pasientar med ukomplisert forløp inneheld journalane ofte knappe eller ingen postoperative legenotat. Epikrisen er kort. For pasientar med komplisert forløp, inneheld journalane ofte daglege notat som gir oversikt over forløp, vurderingar og den behandling som er gitt. Det var ikkje alltid dokumentert kva informasjon som var gitt til pasientane.

2. Ved gjennomgang av avvikspermane til avdelingane med tanke på eventuelle registrerte avvik på manglande svar på calling og liknande siste 6 månader, vart det ikkje funne slike avviksmeldingar for nokon av avdelingane.

3. Registrering av kor lang tid det tok for sjukepleiar å komme i kontakt med vakthavande kirurg vart ikkje gjennomført då alle legane har ”dekkstelefon”, og det vart opplyst at dette ikkje er eit problem, både vakthavande lege og postlege er alltid raskt tilgjengeleg.

Sluttmøte vart halde 26. april 2005

Område 1: Kommunikasjon medan pasienten er innlagt i sengepost

Det har ikkje komme fram opplysningar som tilseier at nødvendig informasjon om pasientar med gastrokirurgiske sjudomar ikkje er tilgjengeleg for behandlingsansvarleg lege og anna helsepersonell som har behov for denne informasjonen medan pasienten er innlagt i sengepost.

Merknad 1:
Sjukepleiarar har ikkje tilgang til elektronisk journal

Område 2: Formidling av resultat frå røntgen og laboratorieundersøkingar til behandlande lege

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for seie at formidling av resultat frå røntgen- og laboratorieundersøkingar ikkje kjem fram til behandlande lege raskt nok for å kunne yte forsvarleg behandling.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell medan pasienten er på intensivavdeling

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å seie at nødvendig informasjon om pasientar med gastrokirurgiske sjukdomar ikkje er tilgjengelege for helsepersonell som har behov for denne informasjonen.

Område 4: Opplæring av nytilsette, vikarar og innleigd helsepersonell

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å seie at opplæringa av helsepersonell ikkje sikrar at dei har tilstrekkelege kommunikasjonskunnskaper og ferdigheiter.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Vi har på bakgrunn av det som har kome fram ved revisjonen heller ikkje grunn til å tro at pasientar med gastrokirurgiske sjukdomar ikkje får tilstrekkeleg informasjon før og etter det operative inngrepet

Merknad 2:
Det går ikkje fram av journalen kven som er pasientansvarleg lege

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, assisterande fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland (revisjonsleiar)
Magnar Kleppe, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Turid Måseide, rådgjevar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Tom Erik Ruud, overlege dr.med., spesialist i magetarmkirurgi, sakkunig kirurg, Bærum sykehus

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Dokumentasjon motteken frå Helse Fonna