INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
  Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Informasjon mottatt under tilsynet har vist at den daglige kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost er slik at helsepersonellet kan gjennomføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Formidlingen av resultater fra røntgen- og laboratorieavdelinger til sengepost og leger var i samsvar med prosedyrer.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i intensivavdeling er, slik det fremkom under tilsynet, tilfredsstillende. Det er omforente kriterier for overflytting av pasient til sengepost.

Avdelingen har opplæringsprogram for pleiepersonell, turnuskandidater og assistentleger. Overleger hadde ikke noe tilsvarende systematisk opplæringsprogram. Opplæringen av leger er i stor grad etter mester/svenn-prinsippet for den medisinskfaglige delen.

Med unntak for de pasienter som har enerom, har sengeposten ved Kirurgisk avdeling og intensivavdelingen svært begrensede fysiske muligheter for å gi eller motta informasjon uten at uvedkommende er til stede. Det kom frem under tilsynet at pasienter kan motta alvorlige og følsomme opplysninger på flersengsrom med andre til stede.

Sykehusets EDB-baserte system for internkontroll - EQS, var ukjent for de fleste av de som ble intervjuet eller snakket med ved besøk i sengeposten. Det papirbaserte systemet som ble gjennomgått under besøk i avdelingen, var ikke revidert eller i bruk. Vi fikk opplyst at avdelingen har sine prosedyrer, både for leger og sykepleiere, i egne mapper på PC utenfor EQS-systemet. Disse tre ulike systemene, EQS, papirversjon og avdelingens egne prosedyremapper på PC, var ikke samkjørte. Sykehuset har ikke sikret at EQS-systemet er implementert som redskap for eget forbedringsarbeid.

Avviksregistrering som hjelpemiddel til forbedring av tjenestene er i liten grad tatt i bruk. Avdelingen har planer for å bedre rutinene for avviksregistrering, men dette er ikke tatt i bruk. Ved tilsyn ved Kirurgisk poliklinikk i oktober 2004 ble det påpekt at internkontrollsystemet, inkl. avviksregistreringen, ikke var i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Under tilsynet ble det til sammen avdekket to avvik.

Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opplysninger ved kirurgisk- og intensivavdeling, uten at uvedkommende er tilstede.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus i perioden 22.02 - 21.04.2005. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene i 2005, initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, og inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet som de tre helsetilsynene gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nordmøre og Romsdal HF er organisert i to sykehus – Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus. Det er kirurgisk avdeling ved begge sykehusene, men disse er organisert som en enhet med felles avdelingssjef.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet en rapport om ”Kreftkirugi i Helse Midt-Norge”, datert 2004. Her beskrives hvilken aktivitet som skal foregå ved de enkelte foretakene. Helse Midt-Norge RHF velger å legge vekt på sammenheng mellom volum og kvalitet. For Helse Nordmøre og Romsdal HF, hva angår gastrointestinal kreft, betyr dette i all hovedsak at den kreftkirugi som utføres, gjøres ved Molde sjukehus.

Sykehuset er i en overgangsfase mellom papir og databaserte pasientjournaler.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er beskrevet i vedlegg 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 25.02.2005
• Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, udatert, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 05.04.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.02.2005

Formøte ble avholdt 03.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt20.04.2005

Intervjuer 13 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 20 pasientjournaler fra pasienter som har fått diagnosen gastrointestinal cancer, er operert og har vært innlagt kirurgisk avdeling
• Gjennomgang av 4 pasientjournaler fra gastrokirurgiske pasienter som har vært innlagt på intensivavdelingen
• Signeringsliste fra laboratorium for klinisk kjemi
• Sjekklister fra laboratorium for mikrobiologi
• Gjennomgang av sykehusets internkontrollsystem
• Befaring i sengepost.

Sluttmøte ble avholdt21.04.2005

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder mellom:
  -  underordnede og overordnede leger
  -  leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
  -  lege og pleiepersonell
  -  pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Tilsynet skal undersøke:

om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt om:
-  patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
-  det avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
-  det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
  -  mellom anestesilege og kirurg
  -  mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skal undersøke:

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  -  tildeling av passord og koder
  -  fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Tilsynet skal undersøke:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 1
Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jfr pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2, jfr. lov om statlig tilsyn § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ut fra intervjuene fremkom at det ikke er system for å sikre at pasienten blir informert preoperativt
• I 8 av 19 gjennomgåtte journaler, hvor det ble foretatt operativ behandling, har ikke lege dokumentert at det er gitt informasjon preoperativt
• Gjennom intervju har det fremkommet at det er mangelfulle rutiner for kommunikasjon mellom lege og sykepleiere om preoperativ informasjon er gitt
• I 2/3 av de gjennomgåtte journalene har ikke lege dokumentert at det er gitt informasjon ved utskriving
• Det fremkom i innkomstjournalenes overskrift at seksjonsoverlegen er pasientansvarlig lege (PAL) for alle pasienter i gastrokirurgisk avdeling. Dette endres heller ikke ved lengre fravær. Gjennom intervju har det fremkommet at dette ikke er en aktiv funksjon i forhold til pasientene. Avdelingens prosedyre om PAL forholder seg til journal og ikke til formålet med PAL slik det fremkommer i forskrift om PAL.
• Pasientene får ikke informasjon om hvem som er deres PAL eller hva dette innebærer
• Personalet er lite kjent med innholdet i begrepene informasjons- og journalansvarlig person og behandlings- og pasientansvarlig lege

Avvik 2
Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opplysninger ved kirurgisk- og intensivavdeling, uten at uvedkommende er til stede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jfr pasientrettighetsloven § 3-6, jfr. lov om statlig tilsyn § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkom det at det på grunn av de fysiske forholdene, er gitt sensitive opplysninger til pasienter inne på 3-4-sengsrom med andre pasienter til stede i flere tilfeller
• Kirurgisk avdeling har ett rom som skal dekke svært mange funksjoner i avdelingen. Det ble opplyst i intervju at dette rommet også brukes til samtaler med pasient. Her kan det imidlertid ikke tas inn pasienter som er sengeliggende.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:

Revisjonsleder: Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisor: Ellen Schlichting, overlege, Ullevål universitetssykehus
Revisor: Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor: Vigdis Rotlid Vestad, rådgiver, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor: Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

VEDLEGG

Dokumentasjonsliste Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus