INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Informasjon mottatt under tilsynet har vist at den daglige kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost, er slik at helsepersonellet kan gjennomføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Område tre, ”Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i intensivavdeling” er, slik det fremkom under tilsynet, tilfredsstillende. Det var omforente kriterier for overflytting av pasient til sengepost. Det er utarbeidet en ”pasientdagbok” for pasienter som lå flere dager i avdelingen. Denne ble benyttet både av personalet og pårørende. Denne dagboken kan være et viktig hjelpemiddel i kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient/pårørende.

Formidlingen av resultater fra røntgen- og laboratorieavdelinger til sengepost og leger var i samsvar med prosedyrer.

Avdelingen har opplæringsprogram for pleiepersonell og turnuskandidater. Assistentleger og overleger hadde ikke noe tilsvarende systematisk opplæringsprogram for sykehusets rutiner. Opplæringen av leger er i stor grad etter mester/svenn-prinsippet for den medisinskfaglige delen.

Avdelingen har en prosedyre for pasientansvarlig lege (PAL). I denne fremgår at PAL i tillegg skal ha funksjonene som journalansvarlig person, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege. Denne prosedyren er imidlertid ikke tilfredsstillende implementert. I den grad PAL var bestemt, ble dette ikke formidlet til pasienten.

Gjennom intervju fremkom at rutinene for dokumentasjon av gitt informasjon ikke var enhetlig i avdelingen. Verifikasjon under tilsynet viste at dokumentasjon av gitt informasjon var mangelfull. Bl.a. inneholdt epikrisene ikke den informasjon som er nødvendig for å oppsummere det aktuelle oppholdet. I ca. en tredjedel av de gjennomgåtte journalene er tiden fra pasienten utskrives til epikrise dikteres 20-50 dager. Lang epikrisetid/manglende informasjon til pasient/primærhelsetjenesten kan føre til at pasientenes ivaretakelse av egenomsorg/mulighet for støtte fra primærhelsetjenesten kan bli redusert. Tilsynet har avdekket at avdelingen ikke i tilstrekkelig grad sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon.

Sykehuset har ikke i tilstrekkelig grad sikret at de vedtatte prosedyrer og rutiner blir gjennomført i praksis. Overvåkning av resultater, komplikasjoner og avviksregistrering som hjelpemiddel for forbedring av tjenestene er i liten grad tatt i bruk.

Under tilsynet ble det til sammen avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik: Avdelingen sikrer ikke at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Merknad: Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte leger i sykehusets rutiner

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus i perioden 22.02 - 19.04.2005. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene i 2005, initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, og inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet som de tre helsetilsynene gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Sunnmøre HF er organisert i to sykehus – Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Det er Kirurgisk avdeling ved begge sykehusene.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet en rapport om ”Kreftkirugi i Helse Midt-Norge”, datert 2004. Her beskrives hvilken aktivitet som skal foregå ved de enkelte foretakene. Helse Midt-Norge RHF velger å legge vekt på sammenheng mellom volum og kvalitet. For Helse Sunnmøre HF, hva angår gastrointestinal kreft, betyr dette i all hovedsak at den kreftkirugi som utføres, gjøres ved Ålesund sjukehus.

Sykehuset er i en overgangsfase mellom papir og databaserte pasientjournaler.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er beskrevet i vedlegg 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

• Brev med varsel om tilsyn, datert 25.02.2005
• Brev fra Helse Sunnmøre HF, datert 14.03.2005, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 05.04.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.02.2005

Formøte ble avholdt 03.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt 18.04.2005

Intervjuer 13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 16 pasientjournaler fra pasienter som har fått diagnosen gastrointestinal cancer, er operert og har vært innlagt kirurgisk avdeling – fra siste halvdel av 2004
• Gjennomgang av syv pasientjournaler fra gastrokirurgiske pasienter som har vært innlagt på intensivavdelingen – fra første halvdel av 2004
• Syv avvikshendelser fra 2005
• Signeringslister fra røntgen og laboratorier
• Gjennomgang av sykehusets internkontrollsystem
• Sjekklister for opplæringsprogram
• Befaring i sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 19.04.2005

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder mellom:
  -  underordnede og overordnede leger
  -  leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
  -  lege og pleiepersonell
  -  pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Tilsynet skal undersøke:

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt om:
  -  om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
  -  om det avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at  prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
  -  om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder mellom:
  -  anestesilege og kirurg
  -  sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skal undersøke:

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  -  tildeling av passord og koder
  -  fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området

Merknad 1
Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte leger i sykehusets rutiner

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• gjennom intervju fremkom det at nyansatte assistentleger og overleger ikke får systematisk opplæring i forhold til sykehusets interne rutiner

Tilsynet skal undersøke:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 1
Avdelingen sikrer ikke at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jfr. Pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2, tilsynsloven § 3 og Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtatte prosedyrer om pasientansvarlig lege (PAL) er ikke tilfredsstillende implementert. I intervju fremkom det at det var liten forståelse for de oppgaver som sykehuset har tillagt pasientansvarlig lege (PAL) – informasjons- og journalansvarlig person og behandlings- og pasientansvarlig lege
• Pasienter blir ikke informert om hvem som er deres PAL og hva dette innebærer.
• I ca halvparten av de journaler som ble gjennomgått fant vi ikke opplysninger om hvem som er PAL
• I intervju fremkom at sykehusets prosedyre for PAL ikke er kjent
• I kun 3 av de gjennomgåtte journalene fremkom det i legedelen at pasienten har fått informasjon preoperativt
• I under halvparten av de gjennomgåtte journalene fremkom det i legedelen at pasienten har fått informasjon ved utreise
• Der hvor det er dokumentert i legens journaldokumentasjon fremkom det kun at det er gitt informasjon, men ikke noe om innholdet i denne eller at pasienten har vært delaktig i kommunikasjonen
• I de journaler som ble gjennomgått, var de fleste epikrisene ikke i samsvar med avdelingens prosedyre. Epikrisene inneholdt f.eks. ikke den informasjon som er nødvendig for å oppsummere det aktuelle oppholdet
• I ca. en tredjedel av de gjennomgåtte journalene var tiden fra pasienten ble utskrevet til epikrise ble diktert 20-50 dager.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet:

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:

Revisjonsleder: Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisor: Ellen Schlichting, overlege, Ullevål universitetssykehus
Revisor: Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor: Vigdis Rotlid Vestad, rådgiver, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor: Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

VEDLEGG

Dokumentasjonsliste Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus