INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Informasjon mottatt under tilsynet har vist at den daglige kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost er slik at helsepersonellet kan gjennomføre sine oppgaver. Dokumentasjonen var imidlertid ikke slik at den understøttet dette. Innholdet i legedelen av journalen var ikke tilfredsstillende. Bl.a. var komplikasjoner og endringer i medikasjon ikke journalført. Journaldokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy var ikke i henhold til kravet om forsvarlig virksomhet.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensiv-/intermediærposten er slik at helsepersonellet kan gjennomføre sine oppgaver. Det var omforente kriterier for overflytting av pasient til sengepost. Virksomheten har imidlertid et forbedringspotensiale når det gjelder dokumentasjon i pasientjournalen av legevurderinger.

Formidlingen av resultater fra røntgen- og laboratorieavdelinger til sengepost og leger var i samsvar med prosedyrer.

Avdelingen har opplæringsprogram for pleiepersonell. Opplæringen av leger er i stor grad etter mester/svenn-prinsippet for den medisinskfaglige delen. Legeforeningens program for opplæringsstillinger følges. Opplæring i sykehusets interne rutiner, journalsystemer, EQS m.v. for leger har et forbedringspotensiale.

Med unntak for de pasienter som har enerom, har sengeposten svært begrensede fysiske muligheter, for å gi og/eller motta informasjon uten at uvedkommende er til stede. Det ble oppgitt å være tilsvarende forhold ved intensiv- og intermediæravdelingen. Det kom frem under tilsynet at pasienter kan motta alvorlige og følsomme opplysninger på flersengsrom med andre til stede.

Slik pasientansvarlig lege (PAL) er beskrevet i avdelingens system/informasjonsskriv til pasienten vil dette i liten grad tilfredsstille formålet med bestemmelsen i forhold til at pasienten skal ha færrest mulig kontaktpunkter å forholde seg til. Hvem som er PAL gjenfinnes ikke i pasientjournalen. PAL er ikke en aktiv funksjon i avdelingen.

Tilsynet har avdekket mangelfull legedokumentasjon av pre- og postoperativ informasjon, opplæring i forhold til aktuell sykdom og informasjon ved utreise.

Sykehusets EDB-baserte system for internkontroll - EQS, er kjent for de fleste av de som ble intervjuet. Avdelingen har fremdeles et papirbasert system stående i avdelingen. I tilsendt dokumentasjon ble vi presentert for pasientinformasjon fra ”Kilden”. Dette var i liten grad kjent eller brukt.

Overvåkning av resultater, komplikasjoner og avviksregistrering som hjelpemiddel til forbedring av tjenestene er mangelfull og i varierende grad tatt i bruk.

Under tilsynet ble det til sammen avdekket fire avvik og gitt to merknader.

Avvik:
Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av legeopplysninger

Gastrokirurgisk avdeling sikrer ikke at vikarer i sykepleietjenesten har forsvarlig tilgang til kommunikasjonsverktøy.

Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opplysninger ved kirurgisk- og intensivavdeling, uten at uvedkommende er til stede.

Merknad:
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av legeopplysninger slik at dette kan fungere som et godt kommunikasjonsverktøy.

Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte i sykehusets rutiner

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 22.02.2005 - 03.05.2005. Revisjonen inngår som en del av de landsomfatende tilsynene i 2005, initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, og inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet som de tre helsetilsynene gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

St. Olavs Hospital er universitetssykehus for hele Midt-Norge, og mottar alle typer pasienter fra Sør-Trøndelag og regionpasienter fra Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. St. Olavs Hospital har også landskompetanse for kikkhullskirurgi.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet en rapport om ”Kreftkirugi i Helse Midt-Norge”, datert 2004. Her beskrives hvilken aktivitet som skal foregå ved de enkelte foretakene. Helse Midt-Norge RHF velger å legge vekt på sammenheng mellom volum og kvalitet. Kirurgisk avdeling ved St. Olavs Hospital HF dekker alle typer kreftkirugi i regionen.

Sykehuset er i en overgangsfase mellom papir- og databaserte pasientjournaler.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er beskrevet i vedlegg 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 22.02.2005
• Brev fra St. Olavs Hospital HF, datert 14.03.2005, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 05.04.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt22.02.2005

Formøte ble avholdt 08.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt 02.05.2005

Intervjuer 14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler fra pasienter som har fått diagnosen gastrointestinal cancer, er operert og har vært innlagt kirurgisk avdeling – fra siste halvdel av 2004
• Gjennomgang av 14 pasientjournaler fra gastropasienter som har vært innlagt på intensivavdelingen – fra første halvdel av 2004
• Seks avvikshendelser fra 2005
• Signeringslister fra røntgen og laboratorier
• Gjennomgang av sykehusets internkontrollsystem
• Sjekklister for opplæringsprogram
• Befaring i sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 03.05.2005

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder mellom:
  -  underordnede og overordnede leger
  -  leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
  -  lege og pleiepersonell
  -  pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av legeopplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-2 jfr. Helsepersonelloven §§ 39 og 40, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer viste at avdelingen har rutiner for føring av legeopplysninger i pasientjournal. Tilsynet har avdekket at dette ikke blir fulgt i praksis. Det er ingen rutiner for at ledelsen eller den som har journalansvar evaluerer praksis.
• Uklarhet i forhold til hvem som er journalansvarlig person og hvilken funksjon denne skal ha
• 2/3 av de gjennomgåtte journaler viser at det ikke er fortløpende journalføring – f.eks pasient innlagt i 13 dager (etter operasjon) uten journalnotat fra lege
• I en journal manglet halve operasjonsbeskrivelsen – denne var likevel signert av overlege (operatør)
• I en del tilfeller ble det i sykepleiedokumentasjonen/epikrise funnet at pasienter hadde hatt alvorlige komplikasjoner. Det ble ikke funnet fortløpende dokumentasjon fra lege om dette.
• Det er få PC’er i avdelingen og dårlige fysiske arbeidsforhold. Dette reduserer lesetilgangen og gjør at personalet må ”stå i kø” for å få dokumentert – dette gjelder både for leger og sykepleiere.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Tilsynet skal undersøke:

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
  -  om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
  -  om det avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
  -  om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder mellom:
  -  anestesilege og kirurg
  -  sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av legeopplysninger slik at dette kan fungere som et godt kommunikasjonsverktøy.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentasjonen på intensiv-/intermediæravdeling forventes å være skjerpet i forhold til ordinær oppfølging. Journalgjennomgangen viser bl.a. pasient som har vært inneliggende i intensiv-/intermediæravdeling i 13 dager, og en annen med seks dagers liggetid, med bare ett legenotat i perioden.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skal undersøke:

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  -  tildeling av passord og koder
  -  fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Avvik 2
Gastrokirurgisk avdeling sikrer ikke at vikarer i sykepleietjenesten har forsvarlig tilgang til kommunikasjonsverktøy.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-10, jfr. tilsynsloven § 3 og ik-forskrift § 4c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju har det fremkommet at vikarer i sykepleietjenesten må bruke andres tilgang til datasystemet og dokumentere via dette

Merknad 2
Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte i sykehusets rutiner

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• gjennom intervju fremkom det at nyansatte assistentleger og overleger har mangelfull systematisk opplæring i forhold til sykehusets interne rutiner
• Sykehusets og avdelingens obligatoriske introduksjonskurs gjennomføres ca. to ganger pr. år. Dette betyr at personer kan ha vært ansatt i flere måneder før de får dette kurset

Tilsynet skal undersøke:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 3
Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jfr pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2, jfr. lov om statlig tilsyn § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Slik pasientansvarlig lege (PAL) er beskrevet i avdelingens system/informasjonsskriv til pasienten vil dette i liten grad tilfredsstille formålet med bestemmelsen i forhold til at pasienten skal ha færrest mulig kontaktpunkter å forholde seg til
• I skriv fra seksjonsoverlegen fremkom det at PAL for alle pasienter i gastrokirurgisk avdeling skal være en overlege. Pasientene skal få et informasjonsskriv hvor PAL er oppført. Gjennom intervju har det fremkommet at dette ikke er en aktiv funksjon i forhold til pasientene
• Hvem som er PAL gjenfinnes ikke i pasientjournalen
• Personalet er lite kjent med innholdet i begrepene informasjons- og journalansvarlig person og behandlings- og pasientansvarlig lege
• Gjennom intervju fremkom det at operatør skal snakke med pasienten preoperativt. Bare i halvparten av de gjennomgåtte pasientjournalene gjenfinnes i legedokumentasjonen at pasientene er informert preoperativt.
• Der hvor preoperativ informasjon er dokumentert, er det svært sjelden dokumentert hvilken informasjon som er gitt
• Det gjenfinnes ikke legedokumentasjon på at pasienten har fått opplæring i forhold til sin tilstand
• I kun 2 av 29 gjennomgåtte journaler har lege dokumentert at det er gitt informasjon ved utskriving.

Avvik 4
Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opplysninger ved kirurgisk- og intensivavdeling, uten at uvedkommende er til stede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jfr pasientrettighetsloven § 3-6, jfr. lov om statlig tilsyn § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkom det at det i flere tilfeller ble gitt sensitive opplysninger til pasienter inne på 2-4-sengsrom med andre pasienter til stede. Dette på grunn av de fysiske forholdene.
• Kirurgisk avdeling har ett rom som skal dekke svært mange funksjoner i avdelingen. Det ble opplyst i intervju at dette rommet også ble brukt til samtaler med pasient. Her kan det imidlertid vanskelig tas inn pasienter som er sengeliggende. Avdelingen har et samtalerom, men der kan det heller ikke tas inn en seng.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:

Revisjonsleder: Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisor: Ellen Schlichting, overlege, Ullevål universitetssykehus
Revisor: Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor: Vigdis Rotlid Vestad, rådgiver, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor: Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

VEDLEGG

Dokumentasjonsliste St. Olavs Hospital HF

I. Strategi- og virksomhetsplan

2. Beskrivelse av rutiner som vedrører kommunikasjon mellom helsepersonell ved Gastroseksjon

3. Introduksjonshefte til nytilsatte

4. Grunnprinsipper for behandling og pleie ved Kirurgisk avdeling

5. Kompetanseplan

6. Sjekkliste for nytilsatte leger og sykçpleiere

7. lntroduksjonspro gram for nytilsatte

8. Klinisk fagstige - et opplæringsprogram for deg

9 Pasientundersøkelse

10. Avvikksmeldinger 2004

11. Rammer rundt kommnnikasjon for pleiepersonalet ved Kir B2

12. Organisasjonskart på St. Olavs Hospital UF og Kirurgisk avdeling

13. HMS-dokument

14. Medarbeidersamtaler ved Kirurgisk avdeling

15. Stillingsbeskrivelser for seksjonsoverlege og seksjonsoversykepleier

16. Årsrapport 2003 for Gastroseksjon

17. Diverse retningslinjer som er aktuelle - er laget på St. Olavs Intranett (EQS)

18. Diverse retningslinjer ved operasjoner

Skriv fra seksjonsoverlege J.E. Grønbech om PAL ved gastrokirurgisk seksjon

Skjema om PAL til pasient

Årsrapport seksjon for gastroenterologisk kirurgi for 2004