INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Informasjon mottatt under tilsynet har vist at den daglige kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost, er slik at helsepersonellet kan gjennomføre sine oppgaver. Dokumentasjonen var imidlertid ikke slik at den understøttet dette. Journalene var uoversiktlige, og innholdet i legedelen av journalen var ikke tilfredsstillende. Bl.a. var komplikasjoner og endringer i medikasjon ikke journalført. Dokumentasjonen som kommunikasjonsverktøy var ikke i henhold til kravet om forsvarlig virksomhet.

Også under område tre ”kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling”, ble for den daglig kommunikasjonen vurdert å være tilfredsstillende. Legedelen av journalen var imidlertid heller ikke her slik at den kunne fungere som et godt kommunikasjonsverktøy. Det var omforente kriterier for overflytting av pasient til sengepost.

Formidlingen av resultater fra laboratoriene for medisinsk biokjemi og mikrobiologi til sengepost og leger var i samsvar med prosedyrer. Sykehuset har et forbedringspotensiale i forhold til formidling av svar fra røntgenavdelingen til gastrokirurger.

Tilsynet har vist at avdelingene har opplæringsprogram, inkl. sjekklister, for alle personellgrupper. Opplæringen av leger er i stor grad etter mester/svenn-prinsippet for den medisinskfaglige delen.

Avdelingen har en prosedyre for pasientansvarlig lege (PAL) og denne er kjent i avdelingen. Selv om gjennomgått dokumentasjon viser at det er et forbedringspotensiale i å dokumentere PAL bedre, virket ordningen å være godt implementert.

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon knyttet til informasjon til pasienter. Ved gjennomgang av legens journaldokumentasjon fremkom det kun at det var gitt informasjon, men ikke noe om innholdet i denne, eller at pasienten har vært delaktig i kommunikasjonen. Gjennom intervju fremkom at det var ulik praksis i forhold til dokumentasjon av gitt informasjon. Tilsynet har vist at pasienten får informasjon ved utskriving, og denne blir nedskrevet på eget skjema som pasienten får med seg. Skjemaene var imidlertid, i flere av de pasientjournaler som ble gjennomgått, vanskelig å lese/forstå.

Kirurgisk avdeling har ikke i tilstrekkelig grad sikret at internkontrollsystemet er kjent og at vedtatte prosedyrer og rutiner blir gjennomført i praksis. Avviksregistrering som hjelpemiddel for forbedring av tjenestene er i liten grad tatt i bruk. Kirurgisk avdeling har en god tradisjon med å gjøre opp sine operasjonsresultater og publisere disse.

Under tilsynet ble det til sammen avdekket ett avvik og gitt tre merknader.

Avvik:

• Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av legeopplysninger

Merknad:

• Det er et forbedringspotensiale i forhold til formidling av svar fra røntgenavdelingen til gastrokirurger
• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av legeopplysninger mens pasienten er i intensivavdelingen, slik at dette kan fungere som et godt kommunikasjonsverktøy.
• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon knyttet til informasjon til pasienter

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 22.02 - 12.04.2005. Revisjonen inngår som en del av de landsomfattende tilsynene i 2005, initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag, og inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet som de tre helsetilsynene gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i to sykehus - Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Det er Kirurgisk avdeling ved begge sykehusene. Kirurgisk avdeling ved de to sykehusene er organisert som en enhet, men dette er under endring. Fra 01.05.2005 vil virksomheten bli skilt som to enheter, en ved hvert sykehus.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet en rapport om ”Kreftkirugi i Helse Midt-Norge”, datert 2004. Her beskrives hvilken aktivitet som skal foregå ved de enkelte foretakene. Helse Midt-Norge RHF velger å legge vekt på sammenheng mellom volum og kvalitet. For Helse Nord-Trøndelag HF, hva angår kreft i gastrointestinal kreft, betyr dette i all hovedsak at den kreftkirugi som utføres, gjøres ved Sykehuset Levanger.

Sykehuset er i en overgangsfase mellom papir- og databasert pasientjournal.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er beskrevet i vedlegg 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 22.02.2005
• Brev fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 17.03.2005, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 05.04.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.2005

Formøte ble avholdt 08.03.2005

Åpningsmøte ble avholdt 11.04.2005

Intervjuer 13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler fra pasienter som har fått diagnosen gastrointestinal cancer, er operert og har vært innlagt kirurgisk avdeling – fra siste halvdel av 2004
• Gjennomgang av 15 pasientjournaler fra gastropasienter som har vært innlagt på intensivavdelingen – fra første halvdel av 2004
• Seks avvikshendelser fra 2005
• Signeringslister fra røntgen og laboratorier
• Gjennomgang av sykehusets internkontrollsystem
• Sjekklister for opplæringsprogram
• Befaring i sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 12.04.2005

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder mellom:
  -  underordnede og overordnede leger
  -  leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
  -  lege og pleiepersonell
  -  pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av legeopplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-2 jfr. Helsepersonelloven §§ 39 og 40, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientens papirjournaler var noe uryddige og vanskelige å finne fram i.
• Det forekom praktisk talt ikke legenotat i pasientjournal mellom operasjonsbeskrivelse og epikrise. I 29 gjennomgåtte journaler var gjennomsnittlig liggetid fra operasjon til ny operasjon eller utskrivning/epikrise ca 10 dager.
• I ett tilfelle med 72 dagers innleggelse i kirurgisk avdeling/intensivavdeling forekom kun ett journalnotat av kirurg 4 uker etter operasjon, 2 notater under intensivopphold og 4 operasjonsbeskrivelser.
• Svar fra røntgen og laboratorier gjenfinnes i journal, men var bare signert i vel halvparten av tilfellene
• Informasjon tilkommet under tilsynet viser at det gjennomgående ikke er forståelse for oppgaver og ansvarsforhold for journalansvarlig person
• Tilsynet har avdekket at sykehuset i liten grad følger opp om innholdet i pasientjournalen tilfredsstiller egne og regelverkets krav.

Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Tilsynet skal undersøke:

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
  -  om patologiske svar meldes til vakthavende kirurgom det avklart hvilket
• ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Det er et forbedringspotensiale i forhold til formidling av svar fra røntgenavdelingen til gastrokirurger.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Formidling av svar på røntgenundersøkelser ved uventede viktige funn ble ikke alltid formidlet til gastrokirurg umiddelbart. Gjennom intervju er det avdekket at det har vært prøvesvar av alvorlig karakter som ikke umiddelbart er blitt formidlet
• Avdelingen benytter ulikt kommunikasjonssystem, telefon/calling. Dette kan enkelte ganger føre til problemer i kommunikasjonen.
• Ved intervju fremkom det at røntgenpersonalet kan ha problemer med å få kontakt med gastrokirurg

Tilsynet skal undersøke:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder mellom:
  -  anestesilege og kirurg
  -  sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 2
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av legeopplysninger mens pasienten er i intensivavdelingen, slik at dette kan fungere som et godt kommunikasjonsverktøy.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dokumentasjonen på en intensivavdeling forventes å være skjerpet i forhold til ordinær oppfølging. Journalgjennomgangen viser bl.a. ett tilfelle med 72 dagers innleggelse i kirurgisk avdeling/intensivavdeling der det forekom kun ett journalnotat av kirurg 4 uker etter operasjon, 2 notater under intensivopphold og 4 operasjonsbeskrivelser

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Tilsynet skal undersøke:

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
  -  tildeling av passord og koder
  -  fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Tilsynet skal avdekke:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 3
Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon knyttet til informasjon til pasienter

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I ca halvparten av pasientjournalene fremkommer ikke opplysninger om pasientansvarlig lege (PAL).
• Gjennom intervjuer gis det inntrykk av en god praksis med preoperativ informasjon. Ved gjennomgang av legens journaldokumentasjon fremkommer det kun at informasjon er gitt, men ikke noe om innholdet i denne eller at pasienten på noen måte har vært delaktig i kommunikasjonen.
• Pasienten får informasjon ved utskriving, og denne blir også nedskrevet på eget skjema som pasienten får med seg. Disse skjemaene var imidlertid i flere av de pasientjournaler som ble gjennomgått, vanskelig å lese/forstå (håndskrift og vanskelig språk - faguttrykk, latin).

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:

Revisjonsleder: Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisor: Ellen Schlichting, overlege, Ullevål universitetssykehus
Revisor: Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor: Vigdis Rotlid Vestad, rådgiver, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor: Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

VEDLEGG

Dokumentasjonsliste Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger

Nøkkeltall for gastrokirurgisk virksomhet

Organisasjonskart Kirurgisk avdeling, datert 15.03.2005

Arbeidsavtale for avdelingsleder

Strategisk plan 2004 – 2007

Strategisk handlingsplan 2004 – 2007

Prosedyre for opplæring av leger i bruk av medisinsk teknisk utstyr m/skjemaer

Prejournal

Prosedyre for introduksjon av nytilsatte

Brevmal for tilbakemelding på henvisning

Kopi av tiltak i sykehuset etter systemkritikk

Skriv om pasientansvarlig lege m/prosedyre og pasientinformasjon

Skriv om prejournal

Div. om kurveskriving

Eksempler på avvikshendelser – internt og meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Rutiner fra røntgenavdelingen om kommunikasjon i forb. med prøvesvar

Skjema for opplæring og vedlikehold på lab 5

Kunnskaper Lab 4 (Decotron)

Skjema for Opplæringsplan for mikrobiologen

Rutiner fra mikrobiologen om kommunikasjon i forb. med prøvesvar

Prosedyre for Opplærings- og oppdateringsplan for Medisinsk biokjemi

Ringegrenser for lab. for Medisinsk biokjemi

ALM-; Opplæringsprogram