Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen hadde fokus på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølgning, gjennom å vurdere utskrivning fra Akuttpsykiatrisk avdeling.

Systemrevisjonen ved Aker universitetssykehus HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling.

Avvik 2: Akuttpsykiatrisk avdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid.

Avvik 3: Akuttpsykiatrisk avdeling sikrer ikke at alle pasienter som har rett til en individuell plan, får dette.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere et selvstendig brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i forhold til utskrivningspraksis fra Akuttpsykiatrisk avdeling. Observasjoner i forhold til utskrivningspraksis er imidlertid, blant andre, brukt som grunnlag for å konkludere med at helseforetaket ikke sikrer samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling (avvik 1).

Dato: 30.09.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF i perioden 08.03.05 til 30R.09.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1)      Sykehuset Asker og Bærum HF den 28. og 29. april

2)      Diakonhjemmet sykehus AS den 2. og 3. mai

3)      Akershus Universitetssykehus HF den 9.og 12. mai

4)      Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5)      Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6)      Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonene ved Aker universitetssykehus HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk ved Akuttpsykiatrisk avdeling på Aker sykehus i Trondheimsveien.

Aker universitetssykehus har organisert sine psykiatritilbud i Klinikk for psykisk helse. I tillegg til Akuttpsykiatrisk avdeling består klinikken av avdelingene på Gaustad (dvs. Allmennpsykiatrisk (rehabiliterings-) avdeling, Alderspsykiatrisk avdeling, Avdeling for rus og avhengighet og Sikkerhetspsykiatrisk avdeling), Follo DPS, Alna DPS, Furuset BUP, Follo BUP og Tøyen BUP.

Klinikk for psykisk helse planlegger å innføre felles databasert journalsystemet DIPS til høsten.

Akuttpsykiatrisk avdeling har i tillegg til å skrive pasienter ut til eget eller kommunalt botilbud, eventuelt støttet av poliklinisk behandling ved et DPS, mulighet for å overføre pasienter med behov for fortsatt institusjonsbehandling til i første rekke Allmennpsykiatrisk avdeling (23 plasser), Alderspsykiatrisk avdeling (27 plasser) og i tillegg døgnplasser ved DPS.

Akuttpsykiatrisk avdeling har et opptaksområde bestående av bydelene Alna og Bjerke i Oslo (67 000 innbyggere), og kommunene Ski, Ås, Oppegård, Vestby, Frogn og Nesodden i Follo/Akershus (105 000 innbyggere). Avdelingen består, i tillegg til en konsultasjonspsykiatrisk enhet, av 4 sengeposter:

post 1: 12 akuttplasser (Follo)

post 2: 10 akuttplasser (Alna/Bjerke)

post 3: 12 åpne subakuttplasser, opphold inntil 6 uker

post 4: 13 lukkete subakuttplasser, opphold inntil 3-4 mnd (lokalisert til Gaustad)

Omtrent 60 % av innleggelsene er tvangsinnleggelser; tvungent psykisk helsevern eller innleggelse til tvungen undersøkelse/observasjon. Avdelingen har 12 såkalte dagplasser hvor pasientene får et tilbud i avdelingen på dagtid, men tilbringer natten i egen bolig.

I det siste halvåret har Klinikk for psykisk helse solgt 4 subakuttplasser til Akershus universitetssykehus, HF. Dette har hovedsakelig vært plasser på post 4.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Samarbeidsrutiner og –fora
• Samarbeidsavtale med kommunene
• Budsjett / styringsdokument 2005
• Organisasjonskart
• Prosjektrapport klinikk for psykisk helse 2004
• Ansatteoversikt
• Stillingsbeskrivelser
• Samarbeid post 1 og 2
• Virksomhetsplan 2005 for Akuttavdelingen
• Beleggsoversikt
• Kvalitetsrådet (beskrivelse), meldesystem for avvik
• Prosedyre og mal for individuell plan
• Praktiske retningslinjer for utskrivelser
• Prosedyrer ved suicidalitet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med helseforetakets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 8. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Aker universitetssykehus HF
• Etterspurt dokumentasjon ble oversendt 21. april 2005.
• Brev datert 7. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Aker universitetssykehus HF der det bes om opplysninger fra samarbeidende avdelinger til Akuttpsykiatrisk avdeling.
• Etterspurte opplysninger ble oversendt 25. mai 2005.
• Brev datert 1. juni 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Aker universitetssykehus HF der omforent program for tilsynet ble vedlagt.

Dokumentasjon innhentet utenfor Aker universitetssykehus HF:

• Brev av 8. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til henholdsvis Kontrollkommisjon I og II for Aker universitetssykehus med anmodning om opplysninger eller synspunkter kontrollkommisjonen mente burde meddeles før tilsynet gjennomføres
• Helsetilsynet mottok ingen respons på sine henvendelser
• Henvendelse til bydeler og kommuner fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus der det bes om at spørsmål besvares i tilknytning til bydelens erfaringer med samarbeidet med Akuttpsykiatrisk avdeling rundt akuttpsykiatriske pasienter.
• Helsetilsynet fikk svar fra Ås og Frogn kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2005.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av 40 journaler

Sluttmøte ble avholdt 9. juni 2005.

Avvik 1:
Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling.

Dette innebærer et brudd på tilretteleggingsplikten i helsepersonelloven § 16, jf § 4 og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64(helsepersonelloven) § 16:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.”

Helsepersonelloven § 4:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.”

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr.61 (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer er det framkommet at det er ikke tilrettelagt tilstrekkelig kapasitet til å ta imot pasienter med behov for langvarig behandling utenfor Akuttpsykiatrisk avdeling.
• Gjennom intervju er vi kjent med at Akuttpsykiatrisk avdeling unnlater å søke om plass på rehabiliteringsavdelingen fordi det er kjent at kapasiteten der er svært begrenset.
• Gjennom intervju er vi kjent med at det brukes mye tid på Akuttpsykiatrisk avdeling for å finne fram til mulige videre behandlingstilbud, på bekostning av tid til klinisk arbeid.
• Gjennom intervju og dokumentasjon er vi kjent med at det til tider er overbelegg på akuttpsykiatrisk avdeling. Vi er også kjent med at avdelingen til tider har dobbelt så mange dagpasienter som forutsatt og også må drive poliklinisk oppfølgning av pasienter, fordi andre behandlingstilbud ikke har latt seg etablere.
• Det framgår av dokumentasjonen at i 2004 ble 20 av 36 søknader fra Akuttpsykiatrisk avdeling til Allmennpsykiatrisk avdeling avslått.
• Lange ventetider og i noen tilfeller tungvinte prosedyrer for søknad om videre behandling medfører risiko for svikt.
• I intervjuer uttales det at det ikke alltid er pasientens behandlingsbehov som er avgjørende for oppholdets varighet i Akuttpsykiatrisk avdeling, men utenforliggende forhold.
• Gjennom intervju og dokumentasjon er vi kjent med at det ikke anvendes felles skriftlige prosedyrer for utskrivning fra Akuttpsykiatrisk avdeling.

Avvik 2:
Akuttpsykiatrisk avdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid.

Dette innebærer et brudd på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften) med merknader § 9:

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4. ledd:

”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang finnes at noen journalene har epikrisetider over 1 uke.
• Funnet bekreftes i tilbakemeldinger fra samarbeidende instanser.

Avvik 3:
Akuttpsykiatrisk avdeling sikrer ikke at alle pasienter som har rett til en individuell plan, får dette.

Dette innebærer et brudd på lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 nr. 62 (psykisk helsevernloven )§ 4-1.

”Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her. ”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang finnes journaler fra opphold inneværende år hvor det ikke foreligger individuell plan uten at dette er begrunnet i journalen.
• Funnet bekreftes i tilbakemeldinger fra samarbeidende instanser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Anita Syversen, 1.konsulent/jurist i Helsetilsynet i Oslo og Akershus