INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen hadde fokus på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølgning, gjennom å vurdere utskrivning fra psykiatrisk akuttavdeling.

Systemrevisjonene ved Akershus Universitetssykehus HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i Psykisk helsevern fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling.

Avvik 2: Akuttpsykiatrisk avdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid (normalt innen 1 uke).

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere selvstendig brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i forhold til utskrivningspraksis fra Akuttpsykiatrisk avdeling. Observasjoner i forhold til utskrivningspraksis er imidlertid, blant andre, brukt som grunnlag for å konkludere med at helseforetaket ikke sikrer forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling (avvik 1).

Dato: 22.7.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus Universitetssykehus HF i perioden 07.03.05 til 22.07.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1)      Sykehuset Asker og Bærum HF den 28. og 29. april

2)      Diakonhjemmet sykehus AS den 2. og 3. mai

3)      Akershus Universitetssykehus HF den 9.og 12. mai

4)      Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5)      Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6)      Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonene ved Akershus Universitetssykehus HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk ved Akuttavdelingen i Psykiatrisk gruppe på Nordbyhagen.

Helseforetakets psykiatriske avdelinger er organisert under direktør for Psykisk helsevern. Psykisk helsevern for voksne består av Psykiatrisk gruppe, Lillestrømklinikken, Jessheimklinikken og Grorud DPS. Akuttpsykiatrisk avdelingen er en del av Psykiatrisk gruppe sammen med Allmennpsykiatrisk avdeling og Alderspsykiatrisk avdeling.

Psykiatrisk akuttavdeling består av 5 sengeposter:

Syd 1 vest: 12 akuttplasser, åpen

Syd 2 øst: 12 akuttplasser, lukket

Syd 2 vest: 12 akuttplasser, lukket

Syd 3 øst: 14 subakuttplasser, åpen

Syd 3 vest: 12 akuttplasser, lukket

Antall voksne i opptaksområdet til Akuttpsykiatrisk avdeling er ca. 210.000. Akuttpsykiatrisk avdeling mottar pasienter fra øvre og nedre Romerike, fra bydelene Grorud og Stovner i Oslo, og skal også ta pasienter fra Enebakk i Follo og Rømskog i Østfold.

Akuttpsykiatrisk avdeling har i tillegg til å skrive pasienter ut til eget eller kommunalt botilbud, eventuelt støtte av poliklinisk behandling ved et DPS, mulighet til å overføre pasienter med behov for fortsatt institusjonsbehandling til i første rekke Allmennpsykiatrisk avdeling (44 senger derav 10 senger som Akuttenhet for stoffmisbrukere) og alderspsykiatrisk avdeling ( 12 senger) og i tillegg til døgnplasser ved DPS.

Antallet innleggelser på Akuttavdelingen har vært sterkt stigende det siste halvåret, både som en følge av at avdelingen har fått utvidet opptaksområdet og som en følge av en økning i antallet innleggelser mer generelt. Dette medførte at avdelingen i april meldte inntaksstopp og i en kort periode måtte ha bistand fra andre akuttavdelinger innen regionen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Handlingsplan 2005 og rullert opptrappingsplan
• Beskrivelse av koordinatorfunksjonen
• Organisasjonskart psykisk helsevern, psykiatrisk gruppe, akuttavdeling mv.
• Stillingsbeskrivelser, fullmaktsoversikt
• Samarbeidsavtaler adm.dir / dir. psykisk helsevern og dir. psykisk helsevern / underliggende avd.ledere
• Ansatteoversikt
• Pasientfordeling mellom postene i akuttavdelingen
• Budsjett akuttavdelingen
• Årsmelding psykisk helsevern 2004
• Oversikt internkontroll, med bl.a.
• Dokumentasjon til nytilsatt lege
• Prosedyre og mal for individuell plan
• Diagnoseoversikt akuttavdelingen
• Samarbeidsavtale utskrivningsklare pasienter Ahus – bydeler/kommuner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med helseforetakets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 7. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Akershus Universitetssykehus HF
• Etterspurt dokumentasjon ble oversendt 6. april 2005.
• Brev datert 4. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Akershus Universitetssykehus HF der det bes om opplysninger fra samarbeidende avdelinger til psykiatrisk akuttavdeling.
• Etterspurte opplysninger ble oversendt pr. faks 6. mai 2005.
• Brev datert 26. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Akershus Universitetssykehus HF der program for tilsynet er vedlagt.

Dokumentasjon innhentet utenfor Akershus Universitetssykehus HF:

• Brev av 8. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til henholdsvis Kontrollkommisjon I og II for Akershus med anmodning om opplysninger eller synspunkter kontrollkommisjonen mente burde meddeles før tilsynet gjennomføres
• Helsetilsynet mottok ingen respons på sin henvendelse
• Henvendelse til bydeler og kommuner fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus der det bes om at spørsmål besvares i tilknytning til bydelens erfaringer med samarbeidet med Avdelingen for akuttpsykiatri rundt akuttpsykiatriske pasienter.
• Helsetilsynet fikk svar fra 9 av kommunene på Romerike.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.03.05

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.05

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av 40 journaler

Under tilsynet mottok vi i tillegg datautskrift for epikrisetid (andel innen 7 dager)

Sluttmøte ble avholdt 12.05.05

Avvik 1:
Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Akuttpsykiatrisk avdeling.

Dette innebærer et brudd på tilretteleggingsplikten i helsepersonelloven § 16, jfr § 4 og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64(helsepersonelloven) § 16:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.”

Helsepersonelloven § 4:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.”

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr.61 (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og tilsendt dokumentasjon er vi kjent med at Akuttpsykiatrisk avdeling har et langvarig og stort overbelegg.
• I intervjuer framkommer at helseforetaket ikke har tilrettelagt tilstrekkelig kapasitet for pasienter med behov for langvarig behandling i lukket avdeling etter stabilisering i akuttavdelingen.
• I intervjuer uttales det at flere pasienter har betydelig lengre liggetid i akuttavdelingen enn hva denne er ment for.
• Gjennom intervju og ved gjennomgang av journaler er vi gjort kjent med at pasientens behandlingsbehov ikke alltid er avgjørende for oppholdets varighet i Akuttpsykiatrisk avdeling, men utenforliggende forhold
• I intervjuer er det framkommet at Allmennpsykiatrisk avdeling siden ca 1. mars ikke har tatt inn nye pasienter.
• Det framgår av intervjuer og dokumentasjon at det ikke eksisterer prosedyrer for hva som skal vurderes ved utskrivning /overføring av pasienter fra Akuttpsykiatrisk avdeling. Ved intervju ble det gitt uttrykk for at i en situasjon med konstant overbelegg på avdelingen, stort behov for å frigjøre plasser, høy arbeidsbelastning og varierende overlegekapasitet i kombinasjon med mangel på felles prosedyrer for utskrivning, medfører en risiko for svikt ved utskrivninger.
• Gjennom intervju er vi kjent med at Akuttpsykiatrisk avdeling ikke har prosedyrer for suicidvurderinger. Det ble opplyst at 7 av 9 innleggelser helgen før tilsynet var pasienter med suicidal risiko.

Avvik 2:
Akuttpsykiatrisk avdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid.

Dette innebærer et brudd på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften) med merknader av § 9.

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4. ledd:

”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Statistikk fra DIPS viser at ca 50% av epikrisene ikke sendes innen en uke.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Ada Mathilde Aurdal, psykiatrirådgiver i Helsetilsynet i Oslo og Akershus