Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølgning, gjennom å vurdere utskrivning fra psykiatrisk akuttavdeling. Systemrevisjoner er avgrenset til følgende områder:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis (utskrivning og overføring) fra psykiatrisk akuttavdeling er forsvarlig
• Om behandlingstilbudet innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Avdeling for akuttpsykiatri.

Avvik 2: Akuttavdelingen sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen.

Det bemerkes at det ikke ble funnet grunnlag for å konstatere selvstendig brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 forhold til utskrivningspraksis fra Avdeling for akuttpsykiatri.

Dato: 22. juli 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Aker og Bærum HF i perioden 2. mars 2005 til 22. juli 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1)      Sykehuset Asker og Bærum HF den 28. og 29. april

2)      Diakonhjemmet sykehus den 2. og 3. mai

3)      Akershus universitetssykehus HF den 9. og 12. mai

4)      Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5)      Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6)      Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Sykehuset Asker og Bærum HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk ved Avdeling for akuttpsykiatri.

Divisjon psykisk helse er organisert i følgende 5 avdelinger: Psykiatrisk senter Asker, Psykiatrisk senter Bærum, Akuttpsykiatri, Psykosebehandling og rehabilitering og Alderspsykiatri.

Avdeling for akuttpsykiatri har nylig vært gjennom omstillinger og nedbemanning i forbindelse med omlegging av opptaksområdene for de psykiatriske døgninstitusjonene i Oslo-regionen fra 1.1.2005. Ved omlegging av opptaksområdene pr 1.1.2005 ble befolkningsgrunnlaget for akuttavdelingen redusert fra 267.000 til 153.000 innbyggere. I korthet har de organisatoriske endringene bestått i at sykehusets Avdeling for akuttpsykiatri og Avdeling for intermediærpsykiatri er slått sammen under akuttavdelingens ledelse, og at man deretter har avviklet en akuttpost med 12 døgnplasser og en intermediærpost med 10 døgnplasser. Avdelingen for akuttpsykiatri består etter dette av to akuttposter (2A og 2B) som består av 12 plasser på hver post. Pasientene på akuttpostene fordeles etter kommunal sektortilhørighet. Det er imidlertid nært samarbeid mellom postene, og beleggssituasjonen og andre individuelle hensyn kan gjøre det nødvendig å avvike fra sektorprinsippet. Akuttavdelingen har i tillegg 2 åpne subakuttposter (2 og 4A). Post 4 A har kortvarige behandlings- og stabiliseringsoppgaver med en oppholdstid på 2-4 uker, og har 12 plasser. Post 3 er en behandlingspost med lengre perspektiv samt at den tar noen elektive innleggelser, og har 12 plasser. Til sammen utgjør dette 48 plasser. Avdeling for akuttpsykiatri har 137 årsverk. Subakuttpost 3 er planlagt overført til Psykiatrisk senter Bærum pr. 1.1.2006. Den kliniske driften skal da dreies fra subakuttpsykiatri i retning av allmennpsykiatri.

I 2004 var gjennomsnittlig liggetid 23,4 dager på Avdeling ved akuttpsykiatri. Det bemerkes at subakuttpostene, som har lengre liggetid enn akuttpostene, er med i denne beregningen. Akuttpostene har vært drevet med et gjennomsnittbelegg på 114 % de siste 5 årene. Den høye beleggsprosenten oppgis å skyldes problemer med å få pasienter videre i behandlingssystemet i Divisjon psykisk helse, og fra divisjonen og ut til kommunehelsetjenesten. I 2004 viste en kartlegging at 25 pasienter er utskrivningsklare (hovedsakelig fra psykiatriske sentre) til kommunal bolig med omsorgstjenester. Avdeling for akuttpsykiatri har pasienter både på heldøgns- og dagopphold.

Avdeling for akuttpsykiatri har i tillegg til å skrive pasienter ut til eget eller kommunalt botilbud, eventuelt støtte fra poliklinisk behandling ved et DPS, mulighet for å overføre pasienter med behov for fortsatt institusjonsbehandling til i første rekke til Avdeling for Psykosebehandling og rehabilitering (38 senger), Alderspsykiatri (12 døgnplasser og poliklinikk) og i tillegg døgnplasser ved DPS.

Divisjon psykisk helse har felles databasert journalsystem.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Divisjon Psykisk helse med nærmere beskrivelse.
• Oversikt over ansatte ved Avdeling fra akuttpsykiatri med stillingsandel, opplysning om når de tiltrådte og hvilken post de er tilknyttet.
• Kopi av fullmakter til avdelingssjef for avdeling for akuttpsykiatri og for Divisjonsdirektør ved Divisjon psykisk helse.
• Skjema A, B og C som brukes ved Avdeling for akuttpsykiatri i kommunikasjon med 1. linjetjenesten.
• Mal for individuell plan
• Mal for registrering av individuell plan, som er utarbeidet og anvendes ved Divisjon psykisk helse
• Notat om opptaksområder for akuttpost 2A og 2B fra 2005
• Rapport for perioden 1.1.2004 til 31.12.2004 over psykiatriske innleggelser pr. førstegangs- og senere innleggelser fordelt mellom postene ved Avdeling for akuttpsykiatri, både for heldøgn og dag
• Notat av 8. mars 2005 fra Divisjonsdirektør Arnfinn J. Holten: ”Videre utvikling av behandlingstilbudet innen Divisjon psykisk helse i Sykehuset Asker og Bærum”
• Handlingsplan 2005 for Avdeling for akuttpsykiatri
• Årsmelding 2004 for Avdeling for akuttpsykiatri
• Kopi av innholdsfortegnelsen på Kvalitetshåndbok for akuttavdelingen
• ”Psykiatrisk håndverks ABC, Klinisk førstereis- survival guide” utarbeidet av Sykehuset asker og Bærum HF.
• Internt notat datert 22.12.2004 fra Avdelingsoverlegene divisjon psykisk helse Blakstad avd. 1, 3 og 4 v/Sjur Seim til Divisjonsdirektør Arnfinn J. Holten ” Klinisk rundskrivordning for Divisjon psykisk helse”
• Rapport over hoveddiagnoser til pasienter utskrevet i perioden 1.1.2004 til 31.12.2004, både for dagopphold og døgnopphold
• Rutiner i forbindelse med mottak av nye assistent leger
• Notat datert 20. oktober 2004 fra avd. overlege Sjur Seim til Divisjon psykisk helse: ”Driftssituasjonen ved avdeling for akuttpsykiatri og lovens krav om faglig forsvarlig virksomhet”
• Farmasøytisk tilsynsrapport Blakstad sykehus som illustrasjon på at akuttavdelingens legemiddelbruk er under regelmessig internrevisjon.
• Samarbeidsavtale av 31. august 2001 mellom Blakstad sykehus, Asker- og Bærum klinikken og med Asker og Bærum kommune.
• Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Asker og Bærum HF, Asker kommune og Bærum kommune. ”Helse Asker – Bærum Når pasienten kommer først”
• Rapport ”Prosessforbedring på Blakstad sykehus” v/GRUK
• Rapport ”Behandlingskvalitet ved dobbeltdiagnoser, Blakstad” v/NTNU
• Strategisk handlingsplan Sykehuset Asker og Bærum HF 2005-2007
• Øvrig informasjon som gis i brev datert 4. april 2005 fra Avdeling for akuttpsykiatri til Helsetilsynet i Oslo og Akershus som svar på vår henvendelse av 2. mars 2005.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med helseforetakets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 2. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Sykehuset Asker og Bærum HF.
• Brev datert 4. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Sykehuset Asker og Bærum HF der det etterspørres diverse opplysninger fra samarbeidende avdelinger til Avdeling for akuttpsykiatri.
• Brev datert 4. april 2005 fra Avdeling for akuttpsykiatri til Helsetilsynet i Oslo og Akershus vedlagt etterspurt dokumentasjon i vårt brev av 2. mars 2005.
• Brev datert 12. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Sykehuset Asker og Bærum HF der program for tilsynet er vedlagt.
• Svar på Helsetilsynet i Oslo og Akershus sitt brev fra datert 4. april 2005 ble mottatt første dag for gjennomføringen av tilsynet dvs. 28. april

Dokumentasjon innhentet utenfor Sykehuset Asker og Bærum HF:

• Svar av 20. april 2005 fra Kontrollkommisjonen for Blakstad sykehus på vårt brev av 8. mars
• Svar på vår henvendelse til Asker kommune og Bærum kommune der det bes om svar på enkelte spørsmål i tilknytning til kommunens erfaringer med samarbeidet med avdeling for akuttpsykiatri rundt akuttpsykiatriske pasienter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. mars 2005.

Åpningsmøte ble avholdt 28. april 2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet. Assistent lege Arild Jerwell ble byttet ut med assistent lege Elise Caspersen ut fra det opprinnelige programmet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 45 journaler
• Under tilsynet mottok vi: svar på vår henvendelse av 4. april 2005. Samtlige samarbeidende avdelinger til Avdeling for akuttpsykiatri i Divisjonen besvarte vår henvendelse, dvs. Alderspsykiatrisk avdeling, Psykiatrisk senter Asker, Psykiatrisk senter Bærum og Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering

Sluttmøte ble avholdt 29. april.

Avvik 1:
Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Avdeling for akuttpsykiatri.

Dette innebærer et brudd på tilretteleggingsplikten i helsepersonelloven § 16 jfr § 4 og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremgår det at det ikke er tilrettelagt tilstrekkelig kapasitet til å ta imot pasienter med behov for langvarig behandling utenfor akuttavdelingen.
• Svarbrev av 20. april 2005 fra kontrollkommisjonen for Blakstad sykehus støtter opp om dette, følgende siteres:”kapasitetsproblemet ved akuttavdelingen er forsterket ved at enkelte pasienter er blitt værende i avdelingen etter at de er ferdigbehandlet der, fordi det ikke finnes egnede plasser for dem i sykehuset eller utenfor sykehuset.”
• Ved intervju ble det uttalt at enkelte pasienter blir værende i akuttavdelingen lenger enn hva den akutte situasjonen skulle tilsi.
• Gjennom intervju er vi blitt gjort kjent med at det synes å være en uklarhet når det gjelder hvordan beslutninger skal fattes når det er uenighet om pasientfordelingen mellom de ulike enhetene i divisjonen. Dette ble spesielt uttalt i forhold til Sikta og Storenga.
• Ved intervju uttales det at akuttpostene over lang tid har hatt et ikke ubetydelig overbelegg. I brev datert 20. oktober 2004 fra Avdelingsoverlege Sjur Seim til Divisjon psykisk helse står det at akuttpostene har drevet med et gjennomsnittsbelegg på 114 % de siste 5 årene.
• Kontrollkommisjonen for Blakstad sykehus uttaler i brev, i anledning tilsynet, av 20. april 2005:”Avdelingen har tidvis hatt et ikke ubetydelig overbelegg, og den har også hatt et gjennomsnittlig overbelegg gjennom året.”

Avvik 2:
Avdeling for akuttpsykiatri sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen.

Dette innebærer et brudd på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften) med merknader § 9.

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4. ledd:

”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Statistikk fra perioden 1.1.2005 til 21.4.2005 viser at 19 % av epikrisene ble skrevet innen 7 dager
• I over halvparten av journalene vi har gjennomgått er ikke epikrisetiden overholdt og i flere av tilfellene var ikke epikrisen sendt til pasientens fastlege.
• Gjennom intervju er vi blitt gjort kjent med at epikrisetiden ikke alltid overholdes og at det ikke systematisk sendes epikrise til fastlege, der pasienten ikke motsetter seg dette.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Ketil Kongelstad, ass.fylkeslege (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Ada Mathilde Aurdal, psykiatrirådgiver (28. april)
Marianne Halseth, førstekonsulent (29. april)