INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølgning, gjennom å vurdere utskrivning fra psykiatrisk akuttavdeling.

Systemrevisjonen er avgrenset til følgende områder:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis (utskrivning og overføring) fra psykiatrisk akuttavdeling er forsvarlig
• Om behandlingstilbudet innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Helseforetaket sikrer ikke forsvarlig samlet tilbudet til alle som innlegges på Avdeling for akuttpsykiatri.

Avvik 2: Avdeling for akuttpsykiatri sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid (normalt innen 1 uke) og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere et selvstendig brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i forhold til utskrivningspraksis fra Avdeling for akuttpsykiatri. Observasjoner i forhold til utskrivningspraksis er imidlertid, blant andre, brukt som grunnlag for å konkludere med at helseforetaket ikke sikrer forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Avdeling for akuttpsykiatri (avvik 1).

Dato: 29. juli 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF i perioden 7. mars til 29. juli 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1)      Asker og Bærum helseforetak HF den 28. og 29. april

2)      Diakonhjemmet sykehus den 2. og 3. mai

3)      Akershus universitetssykehus HF den 9.og 12. mai

4)      Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5)      Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6)      Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonene ved Ullevål universitetssykehus HF var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk ved Avdeling for akuttpsykiatri.

Psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus HF er organisert i følgende 10 avdelinger: Allmennpsykiatrisk avdeling, Alderspsykiatrisk avdeling, Psykiatrisk avdeling for psykisk utviklingshemmede, Regional sikkerhetsavdeling, Avdeling for akuttpsykiatri, Avdeling for personlighetspsykiatri, Lien psykiatriske senter, Regional avdeling for spiseforstyrrelser, Søndre Oslo DPS og Josefinesgate DPS. Divisjonen ledes av divisjonsdirektøren, og avdelingssjefene utgjør divisjonsdirektørens ledergruppe.

Avdeling for akuttpsykiatri omfatter 3 akuttposter hvor hver post har 9 døgnplasser inkludert 4 skjermingsplasser og 3 dagplasser. Akuttpostene har geografiske bestemte opptaksområder samt sine samarbeidende DPS . Avdelingen omfatter i tillegg 2 subakuttposter. En lukket subakuttpost med 9 døgnplasser og 3 dagplasser, og en åpen subakuttpost med 11 døgnplasser og 6 dagplasser. Til sammen utgjør dette 47 døgn- og 18 dagplasser. Alle behandlerne er organisert i en behandler enhet som ledes av en overlege, som i tillegg er seksjonsoverlege på en av akuttpostene. Fellestjenester er organisert i en service enhet. Avdelingssjefen har i tillegg en stab. Avdeling for akuttpsykiatri har 187 stillinger herav 8 overlegestillinger der 6 av disse er i klinisk virksomhet. Av disse overlegene er i dag 2 av 6 ansatt i faste stillinger.

Etter bydelsreformen fikk Ullevål universitetssykehus HF en reduksjon i opptaksområdet til ca 190 000. Pasienter innlegges på akuttavdelingen i ca. 50% av tilfellene fra legevakten og i ca. 25 % fra DPSene. P.t. er det ingen elektive innleggelser på akuttpostene. Gjennomsnittlig liggetid på Avdeling for akuttpsykiatri var pr 31. desember 2004 17 døgn. Det bemerkes at subakuttpostene med et gjennomsnitt på henholdsvis 33 og 24 døgn er med i denne beregningen. Gjennomsnittlig belegg på Avdeling for akuttpsykiatri for perioden 1. april 2005 til 30. april 2005 er 93,6%. For de tre akuttpostene var spredningen i beleggsprosenten fra 80%-120% for denne perioden. Den høye beleggsprosenten skyldes problemer med å få pasienter videre i behandlingssystemet i Psykiatrisk divisjon, noe som grunngis i kapasitetsproblemer.

Avdeling for akuttpsykiatri har i tillegg til å skrive pasienter ut til eget eller kommunalt botilbud, eventuelt støttet av poliklinisk behandling ved et DPS, mulighet for å overføre pasienter med behov for fortsatt institusjonsbehandling til i første rekke Allmennpsykiatrisk avdeling (63 døgnplasser), Alderspsykiatrisk avdeling (40 døgnplasser) og i tillegg til døgnplasser ved DPS.

Psykiatrisk divisjon har felles databasert journalsystem.

I løpet av det siste halvåret har det skjedd utskiftninger av ansatte i sentrale stillinger ved Psykiatrisk divisjon. Dette gjelder spesielt for Avdeling for akuttpsykiatri. Avdeling for akuttpsykiatri er i en omorganiseringsfase, hvor alle ledere er konstituert. Det er dokumentert at det arbeides mye med kvalitetsutvikling i Psykiatrisk divisjon blant annet på det området som var temaet for dette tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Psykiatrisk divisjon og for Avdeling for akuttpsykiatri.
• Oversikt over ansatte ved Avdeling for akuttpsykiatri med stillingsandel og oversikt over når de tiltrådte. Oversikt over hvordan stillingene er fordelt mellom postene på Avdeling for akuttpsykiatri.
• Stillingsbeskrivelse for medarbeidere i Avdeling for akuttpsykiatri.
• Beleggsrapport for perioden 01.01.2004 til 31.12.2004 der gjennomsnittlig antall liggedager fremgår.
• Diagnoserapport fra Avdeling fra akuttpsykiatri for perioden 01.12.2004-31.12.2004.
• Utkast til strategiplan 2005 for Avdeling for akuttpsykiatri
• Avtale mellom Ullevål universitetssykehus HF, Psykiatrisk divisjon og Bydel Sagene. Det er inngått tilsvarende avtaler med de øvrige bydeler i Ullevål sektor.
• Avtale om leveranse av spesialisthelsetjenester mellom adm.direktør og Psykiatrisk divisjon, datert 15.03.2005.
• Avtale om leveranser av spesialisthelsetjenester mellom Divisjonsdirektør i Psykiatrisk divisjon med henholdsvis Avdelingssjef ved Ryen DPS, Avdelingssjef ved Holmlia DPS, Avdelingssjef ved Allmennpsykiatrisk avdeling, Avdeling for akuttpsykiatri og Josefinesgate DPS.
• Prosedyre for opplæring av selvmordsvurdering av 02.03.2005
• Prosedyre: Sjekkliste ved innskrivning og videre opphold som skal fylles ut av sykepleier som skal bistå ved innskrivningen, datert 01.02.2003
• Prosedyre: Sjekkliste ved utskrivning som skal fylles ut av sykepleier som bistår ved utskrivning, datert 01.02.2003
• Prosedyre: Inn- og utskrivning av pasienter, Avdeling for akuttpsykiatri datert 13.11.2003
• Prosedyre: Avviksbehandling, datert 10.02.2005
• Prosedyre: Selvmordsvurdering, publisert 02.03.2005
• Prosedyre: Melding om suicid og alvorlig suicidforsøk, datert 22.02.2005
• Prosedyre: Behandling av klagesaker, datert 01.03.2005
• Informasjonsbrosjyre: ”Psykiatri – om psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus”
• Sak 2004-181 på styremøte ved Ullevål universitetssykehus HF 14.12.2004, ”Situasjonen i psykiatrien”. Utkast til protokoll fra dette styremøtet.
• Øvrig informasjon som gis i brev datert 13. april 2005 fra Avdeling for akuttpsykiatri.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med helseforetakets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 7. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren ved Ullevål universitetssykehus HF
• Brev datert 4. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Direktøren Ullevål universitetssykehus HF der det etterspørres diverse opplysninger fra samarbeidende avdelinger til Avdeling for akuttpsykiatri.
• Brev datert 20. april 2005 fra Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk divisjon til Helsetilsynet i Oslo og Akershus vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 6. mai 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullevål universitetssykehus HF der program for tilsynet er vedlagt.
• Brev datert 6. mai 2005 fra Psykiatrisk divisjon til Helsetilsynet i Oslo og Akershus som svar på henvendelse av 4. april 2005.

Dokumentasjon innhentet utenfor Ullevål universitetssykehus HF:

• Brev av 8. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til henholdsvis kontrollkommisjon I, II og III for Ullevål universitetssykehus HF.
• Helsetilsynet i Oslo og Akershus har ikke mottatt svar på henvendelsene til kontrollkommisjonene. Kontrollkommisjon I fremlegger i i brev datert 22. februar 2005, adressert til Direktøren ved Ullevål universitetssykehus HF, Psykiarisk divisjon, Helsetilsynet i Oslo og Akershus og Sosial- og helsedirektoratet, notat fra tilsyn i 2004. Dette har vært brukt som dokument under dette tilsynet.
• Henvendelse til Bydel Sagene fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus der det bes om at spørsmål besvares i tilknytning til bydelens erfaringer med samarbeidet med Avdelingen for akuttpsykiatri rundt akuttpsykiatriske pasienter. Svar mottatt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 23. mai 2005

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. Det bemerkes at det ble følgende endringer i forhold til det opprinnelige programmet: ass.lege Boris van Hof ble intervjuet istedenfor ass.lege Tor Einar Stien Thorvaldsen, enhetsleder på Per Reidar Andersen ble intervjuet itillegg, og ass. Avdelingsoverlege Ira Haraldsen ble av praktiske årsaker intervjuet den 18. mai 2005. Av praktiske årsaker deltok ikke hele teamet på intervjuet med Ass. Avd. overlege Ira Haraldsen. Følgende deltok: Randi Lilletvedt, Undi Flock, og Ketil Kongelstad. Det gjøres oppmerksom på at ass.fylkeslege Ketil Kongelstad ikke deltok på de øvrige dagene for tilsynet 23. og 26. mai 2005. Ass. Fylkeslege Kertil Kongelstad var imidlertid revisor på de øvrige fem Helseforetakene/Sykehusene der det har blitt gjennomført tilsvarende tilsyn.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 40 journaler
• Under tilsynet mottok vi: Oversikt over belegg i april 2005, meldeskjema om uønskede hendelser eller avvik for avdeling for akuttpsykiatri, mandat for delprosjekt akuttpsykiatri datert april 2005, oppdatert utkast til strategiplan 2005 for Avdeling for akuttpsykiatri, og mal for utskrivningsnotat etc.

Sluttmøte ble avholdt 26. mai 2005.

Avvik 1:
Helseforetaket sikrer ikke et forsvarlig samlet tilbudet til alle som innlegges på Avdeling for akuttpsykiatri.

Dette innebærer et brudd på tilretteleggingsplikten i helsepersonelloven § 16 jfr § 4 og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64(helsepersonelloven) § 16:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.”

Helsepersonelloven § 4:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.”

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr.61 (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av intervju slutter vi at funksjonsbeskrivelse og oppgavefordeling mellom avdelingene i Psykiatrisk divisjon oppfattes som uklar.
• Av intervju fremgår det at det mangler overgripende styring med pasientflyten.
• Gjennom intervju er vi kjent med at det ikke er tilrettelagt tilstrekkelig kapasitet til å ta imot pasienter med behov for langvarig behandling utenfor akuttavdelingen.
• Dokumentasjon viser at i 2004 ble det gjort 65 henvisninger fra Avdeling for akuttpsykiatri til Allmennpsykiatrisk avdeling. Av disse fikk 25 tilbud om plass på allmennpsykiatrisk avdeling. Avslagene oppgis begrunnet i kapasitet.
• Lange ventetider og tungvinte prosedyrer for søknad om videre behandling medfører risiko for svikt.
• Gjennom intervju og dokumentasjon er vi kjent med at søknadsprosedyren fra Avdeling for akuttpsykiatri til Søndre Oslo DPS kan hindre en hensiktsmessig pasientflyt og derved gi fare for svikt i behandlingen.
• Gjennom intervjuer fremstår divisjonen som fragmentert, og ikke som et samlet og enhetlig behandlingstilbud.
• Det anvendes ikke felles skriftlige prosedyrer for utskrivning fra akuttavdelingen. Ved intervju ble det gitt uttrykk for at manglende stabilitet og dekning på overlegenivå i kombinasjon med mangel på felles prosedyrer for utskrivning, medfører en risiko for svikt ved utskrivninger.

Avvik 2:
Avdeling for akuttpsykiatri sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid (normalt innen 1 uke) og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen.

Dette innebærer et brudd på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften) med merknader av § 9.

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4. ledd:

”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I flere av journalene som ble gått gjennom var epikrisen sendt senere enn en uke etter utskrivelsen. I flere av tilfellene var ikke epikrisen sendt til pasientens fastlege.
• Gjennom intervjuer er vi blitt gjort kjent med at epikrisetiden ikke alltid overholdes. Vi har videre blitt kjent gjennom intervju at det ikke er system for å sikre at epikrisetiden overholdes.
• Gjennom intervju er vi kjent med at det ikke systematisk sendes epikrise til pasientens fastlege, der pasienten ikke motsetter seg dette.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)
Helge Worren, ass. (Stedfortr.) fylkeslege(revisor)
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisor, deltok kun ved intervjuet med Ass.avd.overlege Ira Haraldsen 18. mai 2005)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Aud Eiken, psykiatrirådgiver i Helsetilsynet i Oslo og Akershus