INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølging, gjennom å vurdere utskrivning fra psykiatrisk akuttavdeling.

Systemrevisjonen er avgrenset til følgende områder:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis (utskrivning og overføring) fra psykiatrisk akuttavdeling er forsvarlig
• Om behandlingstilbudet innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Sykehuset sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Psykiatrisk akuttavdeling

Avvik 2: Psykiatrisk akuttavdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid (normalt innen 1 uke) og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen

Avvik 3: Psykiatrisk akuttavdeling sikrer ikke at alle pasienter som har rett til en individuell plan, får dette.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere et selvstendig brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i forhold til utskrivningspraksis fra Psykiatrisk akuttavdeling.

Dato: 20 oktober 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i perioden 6. mars 2005 til 20. oktober 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1)      Asker og Bærum helseforetak HF den 28. og 29. april

2)      Diakonhjemmet sykehus AS den 2. og 3. mai

3)      Akershus universitetssykehus HF den 9. og 12. mai

4)      Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5)      Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6)      Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS var avgrenset til:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlibngskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk ved Psykiatrisk akuttavdeling.

Psykiatrien ved Lovisenberg Diakonale Sykehus består av 4 avdelinger.

1. Psykiatrisk akuttavdeling på Lovisenberg Diakonale Sykehus

2. Allmennpsykiatrisk avdeling på Vor Frue Hospital og Oslo Hospital etter avtale.

3. Lovisenberg DPS

4. Tøyen DPS.

Det har nylig vært en omstrukturering av Psykiatrisk akuttavdeling. Den er organisert med 3 poster som hver ledes av en enhetsleder, pr. tiden en avdelingssykepleier. Det er foruten en mottakspost, 2 lukkede poster med henholdsvis 10 og 12 senger. Det er et skjermingsavsnitt med 3 senger på hver av disse postene. En dagenhet med 10 plasser er organisatorisk tilknyttet post 2, men mottar pasienter fra begge postene. Den ble ved omstruktureringen styrket på behandlersiden med en overlegestilling. Mottaksposten har til oppgave å besørge svært krevende skjermingsoppgaver. Når pasienten er utredet her og trenger videre opphold, overflyttes pasienten til den av de to øvrige postene som har best plass. Et nytt psykiatribygg ble ferdigstilt sommeren 2004 og dermed muliggjøres en utvidelse fra 21 til 27 døgnplasser. Det er enerom til alle pasienter. For å rette på overbelegg, er det etablert Prosjekt Pasientflyt fra våren 2005.

Allmenpsykiatrisk avdeling på Vor Frue Hospital mottar pasienter som trenger noe lengre tids behandling. Post 1 er en lukket subakuttavdeling med 12 senger, Post 2 er intermediær post med 15 senger og post 3 er åpen intermediær post med 15 senger. I tillegg har Lovisenberg Diakonale sykehus gjennom Helse-Øst avtale med Oslo Hospital, som mottar pasienter til lengre tids behandling. Oslo Hospital er en frittstående stiftelse som har avtale med Helse-Øst. Vor Frue Hospital koordinerer alle søknader til subakutt/intermediærbehandling og fordeler pasienter til de respektive avdelinger på de to sykehusene.

Lovisenberg DPS betjener bydel St. Hanshaugen og Tøyen DPS som betjener bydelene Gamle Oslo og Grünerløkka. Ved DPSene er det i hovedsak dagbehandling, behandling- og rehabilitering i tilrettelagt bolig og poliklinisk behandling. Lovisenberg DPS har også et ambulerende team som følger opp hjemmeboende pasienter. Prosjekt Rus og Psykiatri ved Tøyen DPS har oppsøkende virksomhet i forhold til pasienter med rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelse. Ca. 50 % av pasientene som innlegges i Psykiatrisk akuttavdeling har rusproblemer i tillegg til sin psykiske lidelse. 

Det er felles databasert journalsystem for alle avdelingene.

Ø-hjelp innleggelsene utgjorde ca. 97% av samtlige innleggelser i Psykiatrisk akuttavdeling i 2004. Avdelingen hadde et gjennomsnittlig belegg på 110%, med en gjennomsnittlig liggetid på 11 døgn. Et høyt antall innlegges på tvang av innleggende instans og de fleste av disse søkes omgjort til frivillig innleggelse. I 2004 var andel tvangsinnlagte 45 %. Av innleggelsene kom 33% fra bydel Gamle Oslo, 33% fra bydel Grnerløkka og 27% fra bydel St. Hanshaugen.

I 2004 var gjennomsnittlig liggetid på Vor Frue Hospital (utskrevne pasienter) 122 og Oslo Hospital 84 døgn.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Lovisenberg Diakonale sykehus AS
• Organisasjonskart for Psykiatrisk akuttavdeling
• Organisasjonskart for Vor Frue Hospital
• Organisasjonskart for Lovisenberg Disktrikspsykiatriske Senter (DPS)
• Organisasjonskart for Tøyen DPS
• Organisasjonskart for Nic Waals institutt
• Oversikt over ansatte ved Psykiatrisk akuttavdeling med stillings andel og når de tiltrådte. Oversikt over hvordan stillingene er fordelt mellom postene.
• Stillingsbeskrivelser for medarbeidere i Psykiatrisk akuttavdeling.
• Beskrivelse av bemanning, organisering og pasientfordeling i Psykiatrisk akuttavdeling i dag og ved omorganiseringen som følge av nybygg og utvidet sektor.
• Referat fra møte den 5. februar 2003 vedrørende ombygging/omorganisering
• Budsjett 2005 for psykiatrisk akuttavdeling
• Arbeidsutkast til kapittel i sykehusets årsrapport
• Oversikt over internkontrollsystemet for Psykiatrisk akuttavdeling og relevante skriftlige prosedyrer
• Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykiatrisk helsearbeid mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og bydelene Gamle Oslo, Grnerløkka o0g St. Hanshaugen
• Oversikt over utskrivninger i 2004 fra Psykiatrisk akuttavdeling i henhold til diagnose
• Aktivitetsrapport Belegg for 2004 – Lovisenberg Diakonale Sykehus

Korrespondanse mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med sykehusets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 6. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til direktøren ved Lovisenberg Diakonale SykehusAS
• Brev av 4. april 2005 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus om beleggsituasjonen i påsken 2005
• Brev av 8. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Lovisenberg Diakonale Sykehus AS der det etterspørres diverse opplysninger knyttet til det varslede tilsynet.
• Brev av 14. april 2005 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus AS vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 21. april 2005 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus AS om kontaktperson ved sykehuset for tilsynet
• Brev av 26. april 2005 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus AS vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 9. mai 2005 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus vedlagt opplysninger fra samarbeidende enheter
• Tilbakemelding fra bydelsoverlege Olav Heen
• Brev av 18. mai 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Lovisenberg Diakonale Sykehus vedlagt program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2005

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 40 journaler
• Under tilsynet mottok vi prosedyrebok for terapeuter som nå skal tas i bruk.

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2005

Avvik 1:
Sykehuset sikrer ikke forsvarlig samlet tilbud til alle som innlegges på Psykiatrisk akuttavdeling

Dette innebærer et brudd på tilretteleggingsplikten i helsepersonelloven § 16 jfr § 4 og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr.64 (helsepersonelloven ) § 16:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll”

Helsepersonelloven § 4:

 ” Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.”

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61(spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2

”Helsetjenester som tilbys i henhold til denne loven skal være forsvarlige”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju er vi kjent med at det mangler overgripende styring med pasientflyten.
• Gjennom intervju og dokumentasjon er vi kjent med at akuttavdelingen har langvarig og til tider stort overbelegg.
• Gjennom intervju er vi kjent med at det ikke er tilrettelagt tilstrekkelig kapasitet til å ta imot pasienter med behov for langvarig behandling utenfor akuttavdelingen.
• Gjennom intervju er vi kjent med at ventetiden for å få plass på Vor Frue Hospital og Oslo Hospital vil ofte være 4-6 uker (gjennomsnittlig).
• Gjennom intervju er vi kjent med at flere pasienter ligger på akuttavdelingen i påvente av time på DPS, det være seg både poliklinisk avtale og/eller døgntilbud.
• Vor Frue Hospital opplyser at sykehuset i 2004 mottok 62 søknader fra akuttavdelingen. 30 av disse pasientene ble innlagt. Flere søknader ble uaktuelle pga pasienter ble skrevet ut til andre institusjoner underveis.
• Ved intervju er vi blitt kjent med at (både pasienter og) behandlere i enkelte tilfeller mener at oppholdet ved akuttavdelingen optimalt burde vært av noe lengre varighet.

Avvik 2:
Psykiatrisk akuttavdeling sender ikke systematisk epikrise innen forsvarlig tid (normalt innen 1 uke) og epikrisen sendes ikke systematisk til fastlegen.

Dette innebærer et brudd på forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (journalforskriften) med merknader § 9.

”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”

Merknader til § 9, 4. ledd:

”Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer og ved gjennomgang av journaler er vi kjent med at epikrisen ikke systematisk sendes innen 1 uke og at det ikke systematisk sendes epikrise til fastlegen med mindre pasienten motsetter seg dette.
• Gjennom intervju er vi kjent med at det ikke er etablert et system for å sikre at epikrisetiden overholdes og at epikrisen sendes fastlegen.
• Samarbeidende avdelinger/bydeler uttaler at de ikke mottar epikriser innen en uke

Avvik 3:
Psykiatrisk akuttavdeling sikrer ikke at alle pasienter som har rett til en individuell plan, får dette.

Dette innebærer et brudd på lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 nr. 62 (psykisk helsevernloven) § 4.

” Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer er vi kjent med at det ikke systematisk igangsettes arbeid med individuell plan for pasienter som har rett til dette.
• Samarbeidende avdelinger/bydeler uttaler at individuell plan ikke er igangsatt/utarbeidet for pasienter som har rett til dette
• Ved gjennomgang av journaler støttes ovennevnte.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)
Ketil Kongelstad, ass.fylkeslege (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Aud Eiken, psykiatrirådgiver i Helsetilsynet i Oslo og Akershus