INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle fokusere på om personer med en akuttpsykiatrisk lidelse får forsvarlig vurdering, behandling og oppfølging, gjennom å vurdere utskrivning fra psykiatrisk akuttavdeling.

Systemrevisjonen er avgrenset til følgende områder:

• Voksne
• Om utskrivningspraksis (utskrivning og overføring)fra psykiatrisk akuttavdeling er forsvarlig.
• Om behandlingstilbudet innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede

Helsetilsynet i Oslo og Akershus opplyste i sluttmøtet den 3. mai at det ikke var funnet grunnlag for å gi verken avvik eller merknad.

I ettertid har Helsetilsynet i Oslo og Akershus på tross av dette funnet det riktig å gi en merknad.

Merknad 1: Sykehuset har et forbedringspotensiale med hensyn til å gi et samlet tilbud til pasienter med behov for langvarig behandling i etterkant av oppholdet i akuttavdelingen.

Dato: 25.7.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk avdeling Vinderen i perioden 2. mai 2005 til 25. juli 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i 2005 gjennomført tilsvarende tilsyn med alle helseforetak/sykehus sitt tilbud til personer med en akuttpsykiatrisk lidelse i sitt tilsynsområde. Datoene for selve gjennomføringen av tilsynene var som følger:

1) Asker og Bærum helseforetak HF den 28. og 29. april

2) Diakonhjemmet sykehus AS den 2. og 3. mai

3) Akershus universitetssykehus HF den 9. og 12. mai

4) Ullevål universitetssykehus HF den 23. og 26. mai

5) Lovisenberg Diakonale Sykehus AS den 30. og 31. mai

6) Aker universitetssykehus HF den 6. og 9. juni

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Psykiatrisk avdeling Vinderen var avgrenset til :

• Voksne
• Om utskrivningspraksis fra psykiatrisk akuttavdeling (utskrivning og overføring) er forsvarlig
• Om behandlingskjeden innad i spesialisthelsetjenesten fremstår som en sammenhengende kjede.

Selve gjennomføringen av tilsynet foregikk på Psykiatrisk avdeling Vinderen.

Psykiatrisk avdeling Vinderen har 2 sengeposter – en akuttavdeling og en intermediæravdeling. Akuttavdelingen er en lukket post med en skjermet enhet på 3 senger. Den har i alt 11. sengeplasser og i tillegg er det 3 dagplasser. 6 av sengeplassene er på dobbeltrom, noe som gjør at de ikke alltid kan utnyttes og avdelingen må derfor ofte finne løsninger ved at andre rom tas i bruk. Avdelingen er nå under ombygging og en bedring av denne situasjonen forventes.

Intermediæravdelingen er en åpen post med 13 sengeplasser hvorav 4 er dobbeltrom. Avdelingen har fått redusert sitt sengeantall i år fra 16 til 13 for å gå over til flere enerom. Her er det også 8 dagplasser.

Vinderen DPS er samlokalisert med Psykiatrisk avdeling Vinderen.

Når det gjelder tilknytningen til Lovisenberg Sykehus AS, forholder det seg slik at Vor Frue Hospital er organisert som en avdeling under Lovisenberg sykehus. 43 subakuttsengeplasser på Vor Frue Hospital deles mellom Diakonhjemmet Sykehus og Lovisenberg sykehus AS. Vor Frue Hospital betjener således begge disse sykehusene. Det er regelmessige møter mellom akuttposten og Vor Frue Hospital, som er den enheten som koordinerer døgnressurser innen psykiatri utenfor Diakonhjemmet Sykehus.

Oslo Hospital er en frittstående stiftelse som administreres fra Lovisenberg Sykehus. I løpet av 2005 skal også halvparten av 15 subakuttplasser og halvparten av 15 intermediærplasser tas i bruk på Oslo Hospital. Dette siste er som kompensasjon for at bydel Frogner er overtatt fra Ullevål universitetssykehus HF.

Gjennomsnittlig liggetid for døgnpasienter på akuttposten har sunket gradvis i de senere år. I 1993 var den på 21 døgn, mens i 2004 var den på 7,0. Samme er tilfelle ved intermediærposten hvor den i 1993 var på 46 døgn mens den i 2004 var på 20,3. Fra akuttposten ble det i 1997 overført 51 pasienter til intermediæravdelingen, og i 2004 var denne overføringen steget til 86 pasienter. Antall innleggelser har også steget. Akuttinnleggeleser, både frivillige og med tvang var til sammen 264 i 2001 og i 2004 var tallet 305. På intermediæravdelingen var det i 2001 123 innleggelser, mens det i 2004 var 166.

Akuttposten har ansvaret for øyeblikkelig hjelp-inntak, noe som er styrende for postens drift da det dreier seg nærmest om 100 % inntak som ø-hjelp eller innleggelse innen 1 døgn. Ca.75 % av innleggelsene her medfører ikke overføing til annen sengeavdeling og ferdigbehandles på akuttposten.

Intermediærposten har hatt en markert nedgang i liggetid. 51 pasienter ble mottatt etter søknad hvorav 12 var halvøyeblikkelig hjelp. Ca. 60 % av inntaket kommer fra akuttposten. Intermediærposten har i økende omfang ivaretatt krisebehandling, ofte som ø.hjelp fra poliklinikken, ofte med alvorlig suicidalitet. Samtidig har intermediærposten vært ventested for pasienter med kronisk og alvorlig lidelse som venter på plass i langtidsavdeling i tillegg til subakuttpasienter uten atferdsproblemer til videre behandling og stabilisering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan Psykiatrisk avdeling Vinderen
• Organisasjonskart for Diakonhjemmets Sykehus AS
• Oversikt over samarbeidsfora ved Psykiatrisk avdeling
• Handlingsplan for Distriktspsykiatrisk senter, DPS 2005-06-10 årsmelding for Søndre Borgen 2004
• Handlingsplan for Søndre Borgen 2005
• Oversikt over ansatte ved Psykiatrisk avdeling med stillingsandel og oversikt over når de tiltrådte.
• Stillingsbeskrivelse for medarbeidere i Psykiatrisk avdeling
• Handlingsplan for 2005 for Psykiatrisk avdeling
• Budsjett for 2005
• Årsmelding for 2004 for Psykiatrisk avdeling
• Internkontroll for Diakonhjemmet Sykehus AS
• Avdelingshåndbok for leger ved Psykiatrisk avdeling
• Kvalitetshåndbok for akuttposten
• Kvalitetshåndbok for intermediærposten
• En veiviser til ny virkelighet - praktisk innføring til Psykisk helsevernloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn med sykehusets tilbud til akuttpsykiatriske pasienter datert 3. mars 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til direktøren ved Diakonhjemmet sykehus AS
• Brev datert 4. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus der det etterspørres diverse opplysninger fra samarbeidende døgnavdelinger.
• Brev av 8. april 2005 fra Psykiatrisk avdeling Vinderen med vedlegg av ovennevnte dokumentasjon fra sykehuset
• E-mail datert 18. april fra Diakonhjemmet Sykehus AS vedrørende supplerende opplysninger
• Brev av 20. april 2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus til Diakonhjemmets sykehus AS der program for tilsynet er vedlagt.
• Brev av 6. mai 2005 fra bydel Vestre Aker vedrørende etterspurt informasjon

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 2. mai 2005

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

40 journaler hvorav 10 pasienter var innlagt på tvungent psykisk helsevern, 30 andre hvor pasientene var utskrevet for min. 10 dager siden

Sluttmøte ble avholdt 3. mai 2003

Merknad 1:
Sykehuset har et forbedringspotensiale med hensyn til å gi et samlet tilbud til pasienter med behov for langvarig behandling i etterkant av oppholdet i akuttavdelingen.

Bakgrunnen for denne merknaden er følgende observasjoner:

• Gjennom intervju er vi kjent med at det ikke er uvanlig at pasienter under oppholdet gis permisjoner eller status som dagpasient. Grunnen til dette oppgis å være todelt, delvis som en del av behandlingsopplegget for noen av disse pasientene, men også på grunn av plassmangel.
• Gjennom intervjuene ble det gitt klart uttrykk for at det er et behov for flere subakuttplasser for å få en bedre pasientflyt.
• I intervju ble det videre uttalt at det er ønskelig at Vor Frues Hospital kan ta imot flere pasienter og at ventetiden for plass her blir redusert.
• Pasienter på permisjon regnes i statistikken ikke som utskrevet (og er heller ikke det), noe som medfører at det synes som om det er flere pasienter tilstede på akuttposten enn hva det faktisk er. Dette medfører igjen overbelegg i følge statistikken.
• Under tilsynet ble det fra avdelingen opplyst at median liggetid er gått ned fra 2,8 til 2,4 døgn, mens gjennomsnittlig liggetid, som har vært på 6,5, er nå på vei opp. Dette ble fra avdelingens side forklart med at flere pasienter gis svært korte opphold, samtidig som, og som en følge av, at flere pasienter blir værende lang tid i akuttavdelingen i påvente av annet tilbud.

Under sluttmøtet fant Helsetilsynet i Oslo og Akershus grunn til å bemerke at enkelte epikriser er datert før pasienten skrives ut. Under møtet ble det avklart at dette skyldes datasystemet. Den dato legen begynner å skrive epikrise, blir stående. Dette ville bli rettet.

I ca. halvparten av journalene fremgikk at epikrisen var sendt til fastlegen, som da var satt som kopimottaker. I de øvrige journalene fant revisjonsteamet ikke alltid begrunnet hvorfor epikrisen ikke var sendt til fastlegen. At kopi sendes fastlegen forutsetter samtykke fra pasienten. I intervjuer og øvrig dokumentasjon fremgikk at epikrise rutinemessig sendes til fastlegen, forutsatt at pasienten ikke motsetter seg dette. Det er således ikke tilstrekkelig grunnlag for å konstatere avvik eller merknad vedrørende dette forholdet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Undi Flock, rådgiver/jurist (revisor)
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisor)

I tillegg var følgende observatører til stede:
Aud Eiken, psykiatrirådgiver i Helsetilsynet i Oslo og Akershus.