Fylkesmannen i Nordland

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende bistandsbehov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Det ble avdekket 2 avvik i forhold til område 2, kommunen sikrer at ulovlig tvangsbruk ikke finner sted, samt 3 avvik knyttet til de to tiltakene som det ble ført tilsyn med. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1.
Narvik kommune har ikke sørget for at ansvaret for og oppgavene med å skrive meldinger og forberede, utforme og fatte vedtak knyttet til bruk av tvang og makt slik det beskrives i sosialtjenesteloven § 4a-5 tredje ledd er klart og kjent i organisasjonen.

Avvik 2.
Narvik kommune gir ikke nødvendig oppfølging, herunder faglig veiledning og oppfølging i gjennomføringen av tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a.

Avvik 3.
Narvik kommune har ikke sørget for at det er klart kjent for de ansatte og pårørende hvem i organisasjonen som har det overordnede faglige ansvaret for tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a, 3 ledd bokstav B og C.

Avvik 4.
Narvik kommune har ikke sørget for at det er klart og kjent for de involverte hvem som har ansvaret for opplæring og veiledning i forhold til de tjenesteyterne som deltar ved gjennomføring av tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a.

Avvik 5.
Narvik kommune har ikke sørget for at alle som yter tjenester til en konkret tjenestemottaker har kunnskaper og ferdigheter som sikrer en forsvarlig gjennomføring av tvangstiltaket.

Dato: 07.06.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Narvik kommunei perioden 04.03.05 – 27.05.05. Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden som ledd i landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av kommunens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved systemrevisjon i tilknytning til et vedtak og i forhold til meldinger om skadeavvergelende tiltak i nødsituasjoner i forhold til en tjenestemottaker.

Målsettingen med tilsynet har vært å undersøke om:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er Lov om sosiale tjenester § 2-6 der det står at Fylkes- mannen plikter å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter Kap. 4 og 4A og skal påse at virksomheten drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlig tilsyn.

Fylkesmannen kan uten hinder av taushetsplikt kreve innsyn i de opplysninger som er nødvendige for at fylkesmannen kan utføre sine oppgaver. I forbindelse med tiltak etter Kap. 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke.

Hvis virksomheten etter Kap. 4 og 4A drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Narvik kommune er en mellomstor kommune i Nordland fylke. Kommunen hadde pr. 01.01.05 18512 innbyggere. Tjenestene til psykisk utviklingshemmede er organisert under seksjon omsorg. Seksjon omsorg er igjen delt opp i 4 omsorgsdistrikter som er geografisk inndelt. Det overordnede faglige ansvaret etter sosialtjenesteloven kap 4a er plassert på distriktslederne, som er i alt 4.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart, helse, omsorg, sosial
• Intern opplæringskatalog for Narvik kommune – vår 2005
• Reglement for medvirkning (ansatte i Narvik kommune)
• Presentasjon av de ulike boktiltak med beboere som omfattes av målgruppen
• Turnusplaner og vaktplaner knyttet til de aktuelle botiltak
• Enkeltvedtak om tildeling av sosiale tjenester etter § 4-2 i forhold til personer med psykisk utviklingshemning
• Protokoll over bruk av tvang knyttet til et vedtak som tilsynet omfatter
• Meldinger om skadeavvergede tiltak i nødsituasjoner
• Dokumenter hos Fylkesmannen i tilknytning til kap 4a, Narvik kommune :
• Vedtak om bruk av tvang etter § 4a-5 tredje ledd bokstav c
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter § 4a-5 tredje ledd bokstav a.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.05.

Samtale med pårørende/ hjelpeverge ble gjennomført 26.05.05.

Åpningsmøte ble avholdt 26.05.05.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av journal til de to personer som er omfattet av det stedlige tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 27.05.05.

Område 2 : Ulovlig bruk av tvang om makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Avvik 1
Narvik kommune har ikke sørget for at ansvaret for og oppgavene med å skrive meldinger og forberede, utforme og fatte vedtak knyttet til bruk av tvang og makt slik det beskrives i sosialtjenesteloven § 4a-5 tredje ledd er klart og kjent i organisasjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 2-1, § 4a-5 tredje ledd, intern-kontrollforskriften §§ 3 og 4 annet ledd bokstav a)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at ansvars linjene i forhold til tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a ikke er kjent i organisasjonen. Som følge av kommunens organisering av tjenesten etter kap 4a, med 4 faglige ansvarlige med vedtakskompetanse, har det utviklet seg en praksis som ikke er entydig for kommunen som sådan.
• I intervjuer ble det klart at ansatte hadde en uklar forståelse av reglene i sosialtjenesteloven kap 4a i forhold til saksbehandling, spesielt i forhold til kommunens ansvar.
• Observasjonene er også sett i sammenheng med forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav a-h.

Avvik 2
Narvik kommune gir ikke nødvendig oppfølging, herunder faglig veiledning og oppfølging i gjennomføringen av tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-3, § 4a-4, intern-kontrollforskriften § 4 annet ledd c)

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det fremkom under intervjuer og ved gjennomgang av dokumentasjon at kommunen ikke har noen prosedyre som sikrer at alle ansatte, inklusive vikarer, får nødvendig opplæring og oppfølging i forhold til sosialtjenestelovens kap 4a.
• Det er ingen oppfatning av hva som er nødvendig oppfølging og opplæring knyttet til tjenestesteder der man med sikkerhet må regne med at tjenesteyterne vil ha behov for slik oppfølging.

Område 3 : Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt.

Avvik 1
Narvik kommune har ikke sørget for at det er klart kjent for de ansatte og pårørende hvem i organisasjonen som har det overordnede faglige ansvaret for tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a, 3 ledd bokstav b og c.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-3, § 4a-7 annet ledd, intern-kontrollforskriften § 4 andre ledd b)

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det fremkom under intervjuene at ansvarslinjene i forhold til tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a ikke er kjent i organisasjonen. Som følge av kommunens organisering av tjenesten etter kap 4a, med 4 faglige ansvarlige med vedtakskompetanse, har det utviklet seg en praksis som ikke er entydig for kommunen som sådan

Avvik 2
Narvik kommune har ikke sørget for at det er klart og kjent for de involverte hvem som har ansvaret for opplæring og veiledning i forhold til de tjenesteyterne som deltar ved gjennomføring av tiltak etter sosialtjenesteloven kap 4a.

Avvik fra følgende myndighetskrav :

• Sosialtjenesteloven § 4-4, internkontrollforkriften § 4 andre ledd a)

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det fremkom under intervjuer av tjenesteytere at de ikke var kjent med hvem som har ansvar for å sørge for tilstrekkelig opplæring og veiledning. I tillegg framgikk det at tjenesteyterne i varierende grad hadde mottatt slik opplæring og veiledning.
• Kommunen har ikke gjennom sitt styringssystem sikret systematisk opplæring og veiledning av ansatte i forhold til sosialtjenestelovens kap 4a.

Narvik kommune har ikke sørget for at alle som yter tjenester til en konkret tjenestemottaker har kunnskaper og ferdigheter som sikrer en forsvarlig gjennomføring av tvangstiltaket.

Avvik fra følgende myndighetskrav :

• Sosialtjenesteloven § 4-4, internkontrollforskriften § 4 andre ledd c)

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det fremkom under intervju og gjennomgang av tvangsprotokoll at ufaglærte vikarer gjennomfører tvangstiltak hjemlet i vedtak, uten at det er dispensert fra lovens kvalifikasjonskrav.
• Kommunen sørger ikke for at alle tjenesteytere som er utfører tvang og makt etter sosialtjenesteloven kap 4a, får nødvendig opplæring og veiledning.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Tor G. Bendos, Atle Andreassen og Liv Berit Nybakk