I utgangspunktet betyr kravet forsvarlighet at sykepleierne skal innrette seg i samsvar med det som innen yrkesgruppen anses for å være god utøvelse av yrket. Kravet gjelder så vel når sykepleierne opptrer i pleie- og omsorgsvirksomhet som i forbindelse med forebyggende, utredende, behandlende eller oppfølgende medisinskfaglig arbeid. I lovens § 4 er kravet om omsorgsfull hjelp sidestilt med kravet om faglig forsvarlighet.

At sykepleierne må opptre faglig forsvarlig, innebærer at deres virksomhet kvalitetsmessig må overstige en minstestandard. I praksis ligger det imidlertid også mer i kravet. Ettersom det langt fra alltid er klart for utøverne akkurat hvor grensen for denne minstestandarden ligger, er det også del av kravet at sykepleierne i sine aktiviteter må opptre slik at de har en viss margin å gå på i forhold til det som kan tenkes å være minstestandarden. I forsvarlighetskravet ligger med andre ord i realiteten også en forventning om et høyere ambisjonsnivå enn bare å utføre det minimum som kreves.

Tilsynsmyndighetens praksis viser at så vel enkeltstående handlinger som handlinger eller virksomhet som utøves over tid, kan bli bedømt som uforsvarlig. Innenfor for eksempel medisinering har vi tilfeller der enkeltstående handlinger som består i feilregning, forbytting av legemidler og å gi legemidler uten at de er forordnet av lege, blir sett som uforsvarlige virksomhet. Spørsmålet er i alle tilfeller om det som er gjort er å se som et relativt klart avvik fra det som kan forventes av yrkesutøveren.

På noen praksisområder utvikler det seg en klar felles forståelse av hva som er faglig rett og hva som er galt. Noen ganger kommer dette til uttrykk i retningslinjer fra myndigheter eller fra fagmiljøer om hva som skal gjøres i bestemte situasjoner. Det er imidlertid ikke alltid klart om det som sies i retningslinjer er uttrykk for optimale tiltak eller minimumskrav. Uansett vil imidlertid ofte et fravik fra slike retningslinjer, som for eksempel gjelder overvåking under og etter bestemte risikofylte undersøkelser, kreve en særskilt og god begrunnelse for å kunne sies å være forsvarlig.

Hva som er faglig forsvarlig, er ikke en statisk størrelse. Ut fra løpende forskning og erfaring, som medfører ny innsikt, kan dette endre seg. Det kan skje gradvis over tid, eller ganske brått. Noe som var forsvarlig i går, kan derfor bli regnet som uforsvarlig i dag. Vanligvis forventes det at helsepersonellet som del av kravet om å innrette seg faglig forsvarlig, følger med i og opptrer i samsvar med faglige nyvinninger som gjøres på deres arbeidsområde.

Kravet til de enkelte sykepleierne om forsvarlig opptreden i de konkrete situasjonene varierer med deres «kvalifikasjoner», så vel formelle som faktiske. Det som forventes av den enkelte vil derfor avhengige av utdanning og erfaring ut over grunnutdanningen. I en akutt situasjon kan det alt etter omstendighetene bli forlangt iverksatt andre sofistikerte tiltak av eksempelvis en spesialutdannet anestesisykepleier enn av en sykepleier uten slik utdanning.

Kravene som stilles til sykepleierne varierer også med det som «kan forventes ut fra arbeidets karakter og situasjonen for øvrig». Dette innebærer at det ved vurderingen tas hensyn til de konkrete omstendighetene sykepleierne arbeider under. Hvis de har lite hensiktsmessig utstyr å gjøre bruk av, eller har lite personell å hjelpe seg med, men ikke selv har kontroll med dette og likevel må handle av hensyn til pasientene, vil kravet til hva som anses forsvarlig å foreta seg trolig være annerledes enn om hjelpemidlene og personellsituasjonen er mer optimal.

Sykepleieme må «innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner». Det betyr at de må meddele sin faglige begrensninger for eksempel når de kommer nye til en arbeidsplass. De må ikke gi seg ut for å kunne mer enn de kan selv om det forventes ved arbeidsplassen. Generelt gjelder at de må unnlate å begi seg inn i situasjoner som de har dårlige forutsetninger for å løse eller som de ikke er faglig kvalifisert for å takle, med mindre de da skulle være i en nødssituasjon.

Av § 4 følger det videre at sykepleiere «skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig». Sykepleierne må derfor sørge for at pasientene blir utredet og behandlet av andre med adekvat kompetanse. Dersom det eksempelvis skulle være aktuelt å behandle store sår/kutt og det er fare for at nerver er overskåret der, må sykepleierne henvise pasientene til lege.

Generelt gjelder at det er del av forsvarlighetskravet at helsepersonell skal søke «samarbeid og samhandling» med annet kvalifisert personell framfor å ta risiko. Dersom sykepleierne blir stilt overfor situasjoner de ikke finner ut av, eller som de bør forstå at det er fare for ikke vil bli tatt godt nok hånd om av dem, har de plikt til henvise pasientene til personell som har de nødvendige kvalifikasjonene. Det gjelder uavhengig av hva slags erfaring de har for at for eksempel leger de henviser til foretar seg noe.

Når sykepleiere står i konkrete samhandlingssituasjoner med leger, er det gjort til en del av kravet om forsvarlighet at legene skal «ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling». Sykepleierne skal ut fra dette i konkrete undersøkelses- og behandlingssituasjoner innrette seg etter leges beslutning. Poenget med dette systemet er å sikre at en har ansvaret for å treffe avgjørelse, og at det skal gjøres av den presumptivt best kvalifiserte.

Denne plikten til å innrette seg går imidlertid ikke lenger enn til å følge instruksjoner som er forsvarlige. Dersom sykepleierne skulle motta instruksjoner som de mener klart er eller som de burde skjønne er klart uforsvarlige, har de i utgangspunktet både en rett og plikt til ikke å følge disse instruksjonene, og de bør da dokumentere dette. Om det ut fra pasientens situasjon er nødvendig med avklaring, skal de tilkalle legens bakvakt/overordnede for å få denne til å ta stilling til spørsmålet.

Sykepleiere som ikke mener det opplagt er uforsvarlig å følge leges instruksjon, men som likevel har mistanke om at det de blir bedt om å gjøre ikke er optimalt eller forsvarlig, bør også meddele seg om dette til dem som instruerer. Dersom sykepleierne i slike situasjoner likevel blir bedt om å gjennomføre de opprinnelige ordrene, fører instruksjonsretten til at de skal gjøre det. I slike tvilssituasjoner har de både rett og plikt til «å gi seg». Det gjelder selv om det eventuelt i ettertid skulle vise seg at de hadde rett i sin mistanke. De som har vært instruert til å gjennomføre tvilsomme handlinger, blir ikke stilt til ansvar for å ha utført dem selv om handlingene senere skulle vise seg å være uforsvarlige.

Sykepleieme kan tenkes å instruere andre til å gjennomføre det som kan karakteriseres som uforsvarlige handlinger, eller uforsvarlig delegere til andre å ta seg av oppgaver som disse ikke mestrer. Da kan sykepleierne bli stilt til ansvar av for eksempel tilsynsmyndigheten.

Kravet om forsvarlighet retter seg, foruten mot det enkelte helsepersonell, også mot de enkelte virksomhetene som driver innen helsetjenesten slik som for eksempel hjemmesykepleie, sykehjem og sykehus, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-3. Det fordres at disse virksomhetene følger med i den faglige utviklingen innen sitt tjenesteutbud og innholdet i dette. Å unnlate å ta i bruk nye, anerkjente metoder og ny teknologi kan komme til å bli sett som brudd på forsvarlighetsnormen. Likeså vil det kunne bli ansett for å være brudd på denne normen om virksomheter har unnlatt å innarbeide intemkontrollsystemer som består i kontroll med at faglige krav (rutiner) følges.

I hverdagen påvirker virksomhetenes rammebetingelser av organisatorisk og ledelsesmessig karakter ofte de handlinger og valg sykepleierne gjør, også i enkeltsituasjoner. Ved siden av at sykepleierne kan være å kritisere for å avvike fra det som kan forventes av dem, kan også lederne ved en institusjon eller en avdeling være å kritisere for å ha unnlatt å innføre rutiner som skulle, eller burde vært utarbeidet, eller for å drive uten nok kvalifisert personale eller uten gode nok hjelpemidler. Det som har skjedd pasientene kan bedømmes for å være utslag av uforsvarlige ordninger, men det er ikke sikkert at den konkrete sykepleierens handling da isolert er å bedømme som uforsvarlig. I praksis har vi sett at for eksempel tilsynsmyndigheten i noen tilfeller har sett rammebetingelsene som et unnskyldende moment for sykepleierne og bare kritisert deres handling uten å omtale det som at de har gjort noe direkte uforsvarlig.

Med den eksplisitte plassen forsvarlighetskravet nå har fått i lovgivningen, må man forutsette at så vel pasienter, pasientorganisasjoner som tilsynsmyndigheten i fremtiden vil fokusere på forsvarlighet som den standarden helsehjelpen som ytes måles opp mot. Ovenfor er omtalt noen av de sidene ved kravet som sykepleierne må bedømme egen praksis ut fra enten de står i rollen som utøvere eller ledere. Er din praksis forsvarlig?