I nyare kvalitetsteoriar, som til dømes total kvalitetsleiing, blir det ofte lagt vekt på at kvalitetsutvikling mellom anna handlar om å redusere variasjonsrommet (1). Det blir utvikla standardar og metodar for oppfølging, der det eintydige og helst målbare står i høgsetet. Dei som har vore med på ein handfull kvalitetsseminar kan knapt ha unngått å kjenne på paretodiagrammets magiske eigenskapar nar det blir brukt for å syne den variasjonsreduserande verknaden av eit vellukka kvalitetsutviklingsprosjekt. Det er ikkje meininga med denne artikkelen å harselere med dei kraftige og ganske nødvendige kvalitetssatsingane som for tida gar føre seg i den norske helsetenesta. Målet er å fremje nokre tankar om kvifor dei pågåande satsingane ikkje vil vere nok for å sikre kvaliteten pa helsetenestene.

 

Ved å leggje vekt på standardisering, målingar og samanlikning, vil det vere ein allmenn tendens til at resultata ein får etter kvart vil nærme seg ein meir eller mindre klart definert «normaltilstand» for den aktuelle situasjonen, personen eller det aktuelle systemet. Ein slik eigenskap kjenner vi også fra statistikken som regresjonsfenomenet (2). Dette er noko å satse aktivt på når vi står overfor situasjonar med uønskte variasjonar. Arbeid for å forebyggje og kontrollere uønskte variasjonar har gitt fine resultat mellom anna i petroleumsindustrien og i luftfarten. På desse områda handlar det mykje om møte mellom teknologi og menneske.

Når metodar for kvalitetssikring og røynsler fra slikt arbeid skal overførast til helsetenesta må vi likevel vere på vakt. For i helsetenesta handlar det ikkje berre om møte mellom menneske og teknologi. Det handlar ikkje minst om møte mellom ulike menneske, gjerne mellom personar som har ulike verdiar og preferansar for kva som er godt og kva som er darleg; kva som skal gjerast og kva som ikkje skal gjerast. Den omfamnande klemmen som i møtet mellom legen og ein pasient vil kunne bli oppfatta som ei integritetskrenking, vil dersom han manglar i møtet mellom legen og ein annan pasient, kanskje kunne bli tolka som mangel på omsorg eller tid. I måte mellom menneske vil konformiteten og standardiseringa kunne bli oppfatta som alt fra det keisame til det utidige. Ikkje minst i var tid er det slikt som er individuelt tilpassa og skreddarsydd som blir etterspurt.

Det er såleis ei stor utfordring å ta stilling til kva slag variasjon som er uønskt og kva slag variasjon som vi ønskjer å opne opp for. Ogsa innanfor dei meir teknisk prega faga, er ein etter kvart komen til at overføring av røynsler fra eit fagomrade til eit anna ikkje kan gjerast utan at ein tek tilbørleg omsyn til den konteksten røynslene skal nyttast i (3).

 

Fagleg forsvarleg verksemd
Kunststykket for den profesjonelle utøvaren blir da å øve opp tryggleik kring vurderingane av kva variasjonsrom som er akseptabelt i ulike situasjonar. Dette er for så vidt ikkje noko som berre gjeld innanfor helsefaga. Dei som har avlagt prøve for fagbrev i eit handverksfag veit godt kva det handlar om. Nokre gonger vil prøvenemnda kunne akseptere improvisasjonar. I andre situasjonar vil ei tilsvarande løysing bli oppfatta som uttrykk for ukunne i faget.

Det som er det spesielle i helsefaga, er at kravet om så å seie å halde seg på den smale stien er lovfesta. Det er dette som § 4 i helsetenesteloven handlar om (4). Første ledd lyder: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Dette lovkravet gjev ikkje berre signal om korleis ein skal vurdere variasjonar i utført helsearbeid i ettertid. Det stiller også krav om at helsepersonellet sjølv skal sørgje for å sikre eit minstemal av tryggleik for at det arbeidet dei gjer held fagleg mal. Kravet opnar ikkje for at ein kan gjere ting på ein «ufagleg» måte sjølv om pasienten måtte ønskje det. Likevel skal ein ikkje gløyme at retten for pasienten til sjølv å velje er ganske stor etter den nye pasientrettsloven (5). Men det helsepersonellet kan tilby vil måtte tole å bli vurdert i lys av § 4 i helsepersonelloven.

I og med at dette er eit krav av det slaget som juristane kallar ein rettsleg standard, er det ikkje mogeleg heilt ut å omtale dette i nærare spesifiserte handlingsføresegner som forskrifter eller prosedyrar. Ein rettsleg standard er ein regel som kan ha noko varierande innhald med tid og stad som ligg til grunn for forholdet som skal vurderast (6). Den sikraste måte for helsearbeidarar å vere trygge på at dei kjenner kva variasjonsrom som gjeld for verksemda, er a ha vilje og evne til a relatere seg til eit fagleg fellesskap der ein kan fa del i oppdatert kunnskap og bryne sine eigne røynsler og si eiga tru mot det andre fagfolk har røynt under liknande tilhøve.

 

Avvika skal identifiserast
I kvalitetsteori blir avvik gjerne definert som mangel på oppfylling av spesifiserte krav. I forhold til temaet her, kan vi seie at avvika handlar om dei uønskte variasjonane, uavhengig av årsak. Avvik kan ein ha både når det gjeld arbeidsprosessar og resultat. Med det som utgangspunkt, er det rimeleg trygt å påstå at målet bør vere at alle avvik skal identifiserast. Det er ikkje like enkelt å påstå at alle avvik skal korrigerast. Det finst i klinikken tallause døme på at korrigering av uønskte variasjonar til og med kan vere fagleg feil.

Eit døme på det kan vere den «unødige» innlegginga ein laurdagskveld av den gamle mannen som da hadde røynt sø mykje på kona at innlegginga ikkje var å unngå av sosiale omsyn; og der ein på grunn av ei noko "medvitslaus" tiltaksplanlegging ved mottaket i sjukehuset sende mannen gjennom ei cerebral datatomografisk undersøking, som så synte eit behandlingstrengjande subduralt hematom. Avviket skal identifiserast og vurderast. Men det er snarare ymse prosedyrar enn sjølve avviket fra dei som då burde korrigerast? I slike tilfellet kan avviket vere ei kjelde til nye røynsler og av og til også ny kunnskap.

 

Kva er da ein feil?
Innanfor medisinen og helsefaga er det ganske tydeleg at saker og ting ofte ikkje går som ein ventar seg (7). Resultatet kan bli uønskt, anten ein no har utført tiltaka på ein forsvarleg eller ein uforsvarleg måte. Det uønskte resultatet etter ei fagleg forsvarleg tilnarming, kan ikkje kallast ein feil. Knapt nok kan slike tilfelle vere å sjå på som eit avvik slik den medisinske kvardagen framstar i all sin naturskapte djevelskap.

Av og til blir resultatet ønskt og framstår som vellukka, sjølv om verksemda har vore fagleg uforsvarleg. Stort sett skuldast vel det at kroppen er meir robust og sjølvlækjande enn det medisinen (og ikkje minst visse greiner innanfor den alternative medisinen!) ser for seg. Ein gong i mellom kan slike situasjonar vere eigna for vidare ettertanke og forsking. Dei har rom i seg for mogelege endringar av grensene for det fagleg forsvarlege.

Omgrepet feil kan nyttast på dei situasjonane der resultatet er uønskt som følgje av eit avvik som skuldast uforsvarleg fagleg verksemd. Da er vi igjen ved omgrepet fagleg forsvarleg som det sentrale. Denne rettslege standarden blir enno ein gong nyttig som grensesetjar for den akseptable variasjonen.

 

Den individuelle valfridomen og det fagleg forsvarlege
 Vi lever i ei tid der rommet for dei individuelle vala skal vere stort. Som nemnd ovanfor er det i alle høve eit sentralt, formelt hinder i § 4 i helsepersonelloven for denne valfridomen når pasienten møter helsetenesta og helsepersonellet. Pasienten kan ikkje velje det fagleg uforsvarlege servert av helsepersonellet. Om pasienten ønskjer slike tiltak, får han eller ho finne dei andre stader. Og det har faktisk pasienten stort høve til og kan gjere med full rett.

Dei fleste former for alternativ medisinsk verksemd er lovlege her i landet. Dei kan utforast av folk utan autorisasjon som helsepersonell. Litt enkelt sagt er det berre autorisert helsepersonell som må passe seg for ikkje å få trøbbel når ein driv med alternative helsetenester, for dei må vere innanfor kravet i § 4 i helsepersonelloven!

Eit anna problem oppstår når pasienten ønskjer meir av fagleg forsvarlege tenester enn det som helsetenesta kan yte. Helsetenester er, same korleis ein vender og vrir pa det, noko som krev ei eller anna form for prioritering. Det vil alltid vere nokon som med rette vil kunne seie at eg har bruk for meir av forsvarlege tenester enn det eg får.

 

Da er det viktig at helsetenesta har ordningar som sikrar at tenestetilbodet blir fordelt på ein føreseieleg måte som kan etterprøvast. Kriteria som skal gjelde for prioriteringar vil vere politiske utsegner. Det tykkjest vere rimeleg aksept for at alvorlege tilstandar og effektive tiltak skal gjevast prioritet. Kunststykket blir da i praksis å avgjere når det er rimeleg å seie nei til forsvarlege og effektive tiltak - kort sagt når er effekten så liten at han ikkje er innsatsen verdt? (Sjå figuren.) Eller sagt på ein annan måte: Nar kan dei aktuelle tenestene nyttast på ein annan person med større verknad?

I eit individperspektiv vil det vel alltid vere slik at kvar og ein av oss ønskjer oss lengst mogeleg opp på denne kurva. Det vil til dømes i eit psykoterapiopplegg ofte vere ganske mykje sjølvutvikling å hente for pasienten ved ytterlegare 10 timar hjå psykologen. Dette kan ogsa vere 10 ganske behagelege timar for terapeuten. Og det kan vere 10 så absolutt fagleg forsvarlege timar. Men likevel kan det vere at helsetenesta ikkje skal yte desse timane.

Zygmunt Bauman seier noko i retning av at den individuelle valfridomen er eit trugsmål mot den individuelle fridomen (8). Det er ei relevant utsegn fordi kvar og ein av oss tenderer til å velje så mykje av eigeninteresse at det kan kome til å truge andre sine interesser. Sjolv den fagleg forsvarlege ressursbruken har såleis sine etiske grenser. Det problematiske ved dette er at ein stundom av prioriteringsomsyn t.d. må gje slepp på ein pasient for ein er så trygg som ein kunne ønskje på diagnosen. Det hender da også ein gong i mellom at ein i ettertida ser at det var ein kreftsjukdom som ein da oversåg.

 

Praktiske poeng
Svaret mitt på spørsmalet i overskrifta på denne artikkelen er at det skal vere rom for både ønskt og uønskt variasjon. Den ønskte variasjonen er ein den av det faglege handverket. Den uønskte variasjonen, avvika, må vi identifisere og reflektere over, som grunnlag for utvikling og læring. Den uønskte variasjonen som skuldast dårleg fag, feila, må vi helst forebyggje.

Det viktigaste instrumentet for a sikre respekt for variasjonar av ulike slag, er det faglege fellesskapet. Der må vi finne tryggleik for å kunne møte den kompliserte kvardagen på ein trygg måte. Det faglege fellesskapet må ogsa vere med på å syne grensene for verksemda til faget og til helsetenesta gjennom å vere tydeleg på kva som er godt og kva som er dårleg fag. Berre slik kan folket og pasientane få tillit til tiltaksutforminga og ikkje minst til dei prioriteringane som alltid blir gjort og alltid vil vere nødvendige.

 

Litteratur
1. Lindøe PH. Kvalitetssikring og internkontroll. Oslo: AdNotam Gyldendal, 1996.
2. Aalen OO. Innføring i statistikk med medisinske eksempler. 2. utgave. Oslo: AdNotam Gyldendal, 1998.
3. Haukelid K. Risiko og sikkerhet. Forståelser og styring. Oslo: Universitetsforlaet, 1999.
4. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
5. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
6. Gisle J. Jusleksikon. Oslo: Kunnskapsforlaget, 1999.
7. Syse A, Førde R, Forde OH (red). Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
8. Bauman Z. Vi vantrivs i det postmoderna. Göteborg: Daidalos