INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet ved Ringerike Sykehus HF viste at systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter blir ivaretatt, og derved sikrer en forsvarlig behandling av pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at helsepersonell ikke kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost. Pasientopplysninger dokumenteres delvis i elektronisk og delvis i papirjournal. Av elektronisk journal fremgår det ikke hvilke opplysninger som fremgår av denne del av journalen eller av papirjournalen. Når sykehuset mottar pasientopplysninger i papirversjon, blir det ikke registrert i elektronisk journal at opplysningene er mottatt. Pasientopplysningene blir lagt direkte til papirjournalen. Det er et nært samarbeid mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer og mellom leger og pleiepersonellet.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurgene og anestesileger ved intensivavdelingen samarbeider nært i behandlingen når pasienten er innlagt i intensivavdelingen og kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket imidlertid at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon ikke gjennomgående dokumenterer i pasientjournalen all relevant informasjon for denne gruppe pasienter.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene samstemt gjort rede for at pasientene mottar nødvendig informasjon både pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer, men det ble avdekket at dette ikke rutinemessig ble dokumentert i pasientens journal. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir gitt pasientene uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Avvik: Det fremgår ikke klart av elektronisk journal hvilken pasientdokumentasjon som føres i denne del av journalen og hva som føres i papirjournal, og i flere journaler mangler relevant dokumentasjon for vurderinger gjort ved overflytting av pasient mellom sengepost og intensivavdeling, i tillegg til at det ofte mangler dokumentasjon på at kirurgen har gitt pasienten informasjon pre- og postoperativt.

Dato: 13.06.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike sykehus HF i perioden 02.02.2005 - 05.04.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ringerike Sykehus HF er inndelt i flere klinikker, deriblant Medisinsk- og Kirurgisk klinikk som er ledet av en klinikksjef. Klinikken har i følge organisasjonskartet ansvar for indremedisin, ortopedi, bløtdelskirurgi, samt de pleiefaglige tjenestene på disse områdene. En fagsjef er enhetlig leder for hvert område.

Sykehuset tok i bruk nye lokaler for somatiske døgnavdelinger i november 2004. Disse er organisert i til sammen 12 tun hver med 9 enerom. Det finnes kun enerom. Intensjonen er at alle senger skal brukes fleksibelt og at pasientene ikke skal flyttes fra tun til tun. Behandlingspersonell skal komme til pasientene. De kirurgiske pasientene er i hovedsak konsentrert i to tun.

Sykehuset har ingen egen gastrokirurgisk seksjon. Dette området inngår som en del av bløtdelskirurgien som også har tilbud innen generell kirurgi, urologi og krevende sårbehandling og amputasjoner. Legen som er fagsjef for bløtdelskirurgi, er nærmeste overordnede for de tilknyttede legene og for den seksjonsleder (sykepleier) med ansvar for de to tun som har hovedmengden av kirurgiske pasienter. Seksjonsleder er nærmeste overordnede for pleiepersonell i tunene.

Sykehuset har tatt i bruk elektronisk pasientjournal, hvor den fortløpende pasientinformasjonen i all hovedsak føres. En del pasientinformasjon som kommer i papirversjon, som henvisningsskriv og diverse prøvesvar med mer, blir fortsatt lagt i papirjournalen, da sykehuset ikke har mulighet for å scanne dokumentene inn i den elektroniske journalen. Helsepersonellet er derved avhengige av begge journalversjonene i det daglige pasientarbeidet, og de synes kjent med hvilken pasientinformasjon som finnes hvor. Begge journalversjoner er i prinsippet tilgjengelige.

Det er utarbeidet prosedyre for oppnevning av pasientansvarlig lege. I henhold til prosedyren er funksjonen som informasjonsansvarlig person samt journalansvarlig person knyttet til den pasientansvarlige legen. Hovedregelen er at den kirurg som opererer pasienten har denne funksjonen. Alle pasienter får rutinemessig tildelt pasientansvarlig lege, men de blir ikke systematisk informert om dette. Navnet på legen fremgår av journalen. Opererende kirurg snakker alltid med pasienten før og etter operasjonen. Funksjonen som pasientansvarlig lege har i prinsippet ikke endret praksis for kommunikasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt i brev av 11.03.2005 fra Ringerike sykehus HF fremgår av vedlegg 1

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 02.02.2005 fra Helsetilsynet i Buskerud til Ringerike sykehus HF med varsel om tilsyn
• Brev av 21.02.2005 fra Helsetilsynet i Buskerud til Ringerike sykehus HF med ytterligere opplysninger til varselet
• Brev av 11.03.2005 fra Ringerike sykehus HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 17.03.2005 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.02.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 04.04.2005

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 11 pasientjournaler

2. Skriftlige dokumenter som ble fremlagt under tilsynet:

• Brev datert 30.03.2005 med oversikt over tre avviksmeldinger behandlet ved sykehuset
• Oversikt over korridorpasienter ved medisinsk og kirurgisk klinikk
• Dokumentasjon fra poliklinikken, herunder organisasjonsplan, målsetting, opplæring sykepleiere i kirpol, opplæring av sykepleiere som skal assistere ved endoskopier, sykepleieprosedyrer for endoskopienheten
• Ulike sjekklister for gjennomført opplæring

3. Ettersendt dokumentasjon i brev av 07.04.2005:

• Prosedyre for elektronisk pasientjournal.

Sluttmøte ble avholdt 05.04.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder
• mellom underordnede og overordnede lege
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvaret
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1

• Det fremgår ikke klart av elektronisk journal hvilken pasientdokumentasjon som føres i denne del av journalen og hva som føres i papirjournal, og i flere journaler mangler relevant dokumentasjon for vurderinger gjort ved overflytting av pasient mellom sengepost og intensivavdeling, i tillegg til at det ofte mangler dokumentasjon på at kirurgen har gitt pasienten informasjon pre- og postoperativt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8 og internkontrollforskriften § 4

Avvik er basert på følgende observasjoner:

• Pasientjournalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, men det fremgår ikke av elektronisk journal hvilke pasientopplysninger som foreligger i denne delen av journalen eller i papirjournalen
• Det blir ikke registrert i elektronisk journal når nye pasientopplysninger kommer i papirversjon. Disse blir ikke scannet inn, men blir lagt direkte til papirjournalen
• I intervju ble det opplyst at lege ikke alltid skriver notat når pasient blir overflyttet fra kirurgisk avdeling til intensivavdeling og vice versa, noe som ikke er i samsvar med sykehusets retningslinjer
• I journalene til pasienter som ble overflyttet til intensivavdeling, manglet det innkomstnotat i intensivavdeling i 5 av 11 journaler
• Ved tilbakeføring til sengepost manglet det sluttnotat fra intensivavdelingen i 4 av 11 journaler
• I intervju ble det opplyst at opererende kirurg har samtale med pasienten før og etter operasjonen, men at dette ikke alltid blir dokumentert i journalen
• Ved gjennomgang av pasientjournaler manglet det dokumentasjon for at lege hadde informert pasienten preoperativt i 6 av 11 journaler, og i 7 av 11 journaler manglet dokumentasjon for at lege hadde informert pasient postoperativt

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
• om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
• om det er avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• Mellom anestesilege og kirurg
• Mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det er ikke gitt avvik eller merknader på dette området, med det vises til avvik 1 under område 1.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• Tildeling av passord og koder
• Fysisk tilgjengelighet til datamaskiner

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevant og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskriving får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet

Det er ikke gitt avvik eller merknader på dette området, med det vises til avvik 1 under område 1.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Henrik Barstad, Helsetilsynet i Buskerud, revisor
Seniorrådgiver (jurist) Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Overlege/professor dr. med. (spesialist i gastrokirurgi) Jon Arne Søreide, Stavanger Universitetssykehus, fagrevisor
Seniorrådgiver (jurist) Pål Børresen, Statens helsetilsyn, observatør