Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester
• Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurdere nye henvendelser:

Disse fanges opp og rettes til ulike enhetsledere. Enhetslederne er samlokalisert på Hitra Helsetun, med unntak av enhet for sosial og barnevern. Det er ulik oppfattelse av hvem som i praksis innehar funksjonen som koordinerende enhet.

Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og blir iverksatt med det samme.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

Kommunen har ikke rutiner for systematisk å informere om de tjenester de har å tilby.

Det er fremlagt veileder og mal for individuell plan. Ansvar for igangsetting og koordinering er lagt til de enkelte enhetsledere. Individuell plan er lite implementert innenfor det området tilsynet omfatter. Noen brukere uten IP har fått etablert ansvarsgruppe.

Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning og vurdering av tjenestebehov.

Hitra kommune har tatt i bruk Profil, et brukerrelatert datasystem. Nye vedtak om tjenester skrives inn i datasystemet, samt at eksisterende vedtak legges inn. Systemet er foreløpig ikke tatt i bruk for nødvendig dokumentasjon, eksempelvis journalføring, møtereferat og annen samhandling.

Brukermedvirkning i utrednings- og tildelingsfasen synes ivaretatt.

Tildelte tjenester som krever vedtak har dette.

Iverksetterfasen:

Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

Det fremkommer at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes.

Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker.

Det foreligger ingen strukturelle tiltak som sikrer koordinering av tverrfaglig tjenesteyting.

Oppfølgingsfasen:

Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:

Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.

Løpende tjenesteyting ivaretas av de enkelte deltjenester uten at koordineringen av disse er formalisert for de som ikke har IP/ansvarsgruppe.

Kommunen søker å ivareta brukermedvirkningen i den løpende tjenesteytingen.

Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:

Kommunen har etablert et system med arbeidslagsledere, som ivaretar gjennomføring og koordineringen av tildelte hjemmetjenester. Arbeidslagsleder er brukerens kontaktperson. Tilsynet viser at kommunen har et system for løpende evaluering av hjemmetjenester ved at arbeidslagsleder månedlig gjennomgår de enkelte brukernes behov for tjenester. Endrede behov kan også meldes fra bruker til arbeidslagsleder. Sykepleier i samarbeid med arbeidslagsleder utreder og eventuelt innstiller ny sak til enhetsleder for vedtaksfatting.

Det er ikke beskrevet strukturelle tiltak for evaluering eller korrigering av øvrige tjenesteområder.

Internkontrollsystemet er under oppdatering og noe ulikt implementert. Avviksregistrering er tatt i bruk for medikamenthåndtering. For øvrig ivaretas avvikshåndtering i svært liten grad.

Det ble funnet ett avvik og gitt tre merknader under tilsynet:

Avvik:

1. Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Merknader:

• Det fremkommer ikke tydelig i organisasjonen hvilken enhet som ivaretar funksjonen som koordinerende enhet for habilitering/rehabilitering.
• Kommunen har ikke gjennomgående praksis for å sikre informasjon om tjenestetilbud som foreligger.
• Individuell plan (IP) er lite implementert innenfor det området tilsynet omfatter.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Hitra kommune i perioden 03.03.2005 – 23.06.2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse- og sosialtjenestene er organisert under fem enhetsledere som hver er delegert rådmannens myndighet på hvert sitt område, henholdsvis hjemmetjeneste, helse og rehabilitering, funksjonshemmede, sykehjemmet og sosial og barnevern. Alle inngår i rådmannens lederteam. Alle unntatt enhetsleder for sosial og barnevern er tett samlokalisert i Hitra Helsetun og har kontinuerlig formell og uformell samhandling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Hitra kommune og tjenestene i Hitra Helsetun
• Skriftlige deler av internkontroll-/styringssystem
• Rutiner for utarbeidelse/inngåelse av individuelle avtaler/planer og felles mal for individuell plan
• Kommunale delegeringsregler og rutinebeskrivelser for vedtaksskriving i Profil-Fagprogram. Vedtaksrutiner i sosialtjenesten
• Årsrapporter for 2003 og 2004
• Virksomhetsplan for Helse og Rehabilitering 2003/2004
• Informasjonsmateriell om tjenestene i Helsetunet og Info-brosjyre Tjenesten for funksjonshemmede
• Orientering til Helse- og oppvekstkomiteen om enheten Helse og Rehabilitering
• Kartleggingsskjema IPLOS funksjonsvurdering hjemmetjenesten og kartleggingsskjema for utarbeidelse av vedtak hjemmesykepleien.
• Referat fra samarbeidsmøte med legene og fysioterapitjenesten 16.01.04 vedr. fordeling av pasienter mellom kommunal fysioterapeut og fysioterapeuter med driftsavtale.
• Prioritering av fysioterapitjenester – behandlingstilbud fra kommunal fysioterapeut av 12.02.
• Lederavtale enhetsleder for hjemmetjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 03.03.05
• Hitra kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 31.03.05
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 04.05.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.2005

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 08.06.2005

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av personmapper for 12 tjenestemottakere med journaler, vedtak, individuelle planer etc. Kvalitetssystem internkontroll helse, miljø og sikkerhet. Rutineperm – kvalitets­system hjemmesykepleien. Avvikslogg hjemmesykepleien (skjemaer) og avviksregistreringer for medisinhåndtering. Fagprogrammet Profil (dataprogram). Rutineperm for nytilsatte. Prosedyreperm for hjemmetjenesten.

Sluttmøte ble avholdt 09.06.2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:
Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3a, § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3a, § 2-1, 1. og 4 ledd
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan §§ 6 og 7
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4, 9 og 10
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kartlegging av tjenestebehov foretas i all hovedsak av hjemmetjenesten ved sykepleier. Dersom sykepleier i samarbeid med bruker vurderer behov for andre deltjenester, eksempelvis fysioterapi, ergoterapi eller psykiatrisk sykepleier, tar sykepleier direkte kontakt med disse deltjenester. Denne kontakten er ikke formalisert og fremkommer ikke i gjennomgått dokumentasjon. Noen ganger blir det tatt direkte kontakt med ulike deltjenester, eksempelvis fra sykehus, uten at dette går gjennom hjemmetjenestene.
• Det er ingen struktur for koordinering av de ulike deltjenestene i utredningen av tjenestebehov. Sykepleier foretar innstilling til vedtak på hjemmesykepleie og hjemmehjelp som gis til enhetsleder for hjemmebaserte tjenester. Enhetsleder fatter i hovedsak vedtak i samsvar med innstilling.
• Det er ingen formelle strukturer for tverrfaglig samarbeid omkring enkeltbrukere på enhetsledernivå. Eventuelt behov for tverrfaglig drøftelse ivaretas ved uformell kontakt. Samlokalisering av fire av de fem aktuelle enhetsledere gjør denne uformelle kontakten lettere.
• Løpende tjenesteyting ivaretas av de enkelte deltjenester uten at koordineringen av disse er formalisert for tjenestemottakere som ikke har IP/ansvarsgruppe.
• Det er ikke beskrevet strukturelle tiltak for tverrfaglig evaluering eller korrigering av tildelte tjenester.

Merknad 1:
Det fremkommer ikke tydelig i organisasjonen hvilken enhet som ivaretar funksjonen som koordinerende enhet for habilitering/rehabilitering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I organisasjonsplan fremkommer at funksjonen som koordinerende enhet er lagt til enhet for helse og rehabilitering.
• Ved intervju fremkommer uklarhet om hvilken enhet som i praksis ivaretar koordineringsfunksjonen, da tre av de samlokaliserte enheter i ulik grad oppfatter å ha denne funksjonen (Enhet for hjemmebaserte tjenester, helse og rehabilitering og tjenesten for funksjonshemmede).

Merknad 2:
Kommunen har ikke gjennomgående praksis for å sikre informasjon om tjenestetilbud som foreligger.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon som gis av den enkelte tjenesteyter omfatter i hovedsak egne tjenester.
• Ved intervju fremkommer at det ikke planmessig informeres om de ulike tjenester kommunen kan tilby.
• Utarbeidet informasjonsfolder om Hitra Helsetun inneholder ingen informasjon om koordinerende enhet, omsorgslønn eller IP.

Merknad 3:
Individuell plan (IP) er lite implementert innenfor det området tilsynet omfatter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er fremlagt prosedyre og mal for IP. IP er tatt i bruk for noen tjenestemottakere.
• Brukere informeres i liten grad om retten til IP.
• Tjenesteytere har liten bevissthet om bruk av IP som verktøy for koordinering av sammensatte tjenester. Strukturerte tiltak for å implementere IP er ulikt ivaretatt av de enkelte enhetene. Eksempelvis er dette i liten grad gjort for hjemmetjenestene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder