INNHOLD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Nordhordland, Bjørgvin DPS 12. mai 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område:

• Ivaretaking av retten til vurdering i spesialisthelsetenesta
• Ivaretaking av retten til nødvendig helsehjelp
• Behandlingstilbod til alvorleg sjuke pasientar
• Samarbeid med andre einingar i spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta og rettleiing til kommunehelsetenesta

Hovudkonklusjon: Innan dei områda dette tilsynet var avgrensa til, blei det ikkje avdekt forhold som tilseier at krav i helselovgjevinga ikkje blir oppfylte. Det blei ikkje påpeikt avvik eller gitt merknader.

Tilvisingar blir vurderte og prioriterte av kvalifisert personell og innanfor den fristen som lov om pasientrettigheter krev. Pasient og tilvisande lege får raskt tilbakemelding om resultatet av vurderinga. Tilbakemeldingane inneheld tidsfrist for innkalling av pasientar med rett til nødvendig helsehjelp. I tilbakemeldingane blir det opplyst om klagerett og om retten til fritt sjukehusval og fornya vurdering.Utgreiing/behandling blir starta innan den fastsette fristen. Det er etablerte rutinar for oppfølging av pasientar som ikkje møter til dei oppsette konsultasjonane.

Utgreiings- og/eller behandlingsopplegg går fram av pasientjournalen. Det går og fram av journalen at pasienten enten har individuell plan eller at pasienten ikkje har ønska ein slik plan. Poliklinikken har rutinar for evaluering av pasientbehandling. Pasientar med alvorleg psykisk sjukdom som treng behandling og oppfølging frå poliklinikken over lang tid, blir følgde opp i samarbeid med kommunehelsetenesta.

Det er etablert rutinar for regelmessige samarbeidsmøte og generell rettleiing til førstelinetenesta i opptaksområdet til poliklinikken. Samarbeidet med andre einingar i spesialisthelsetenesta er hovudsakleg knytt opp til samarbeid om einskildpasientar.

Dato: 24. juni 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Nordhordland, Bjørgvin DPS den 12. mai 2005. Revisjonen inngår som del av den planlagde tilsynsverksemda Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2005.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Poliklinikken er ein av tre vaksenpsykiatriske poliklinikkar i Bjørgvin DPS. Opptaksområdet til poliklinikken er sju kommunar i Nordhordland med eit samla innbyggjartal på vel 28000. Nordhordland vaksenpsykiatriske senter blir etablert frå 1. oktober d.å. Senteret vil då bestå av poliklinikk, dagavdeling, ambulant team (inkl. rehabilitering) og døgnavdeling (Manger).

Poliklinikken har over lang tid hatt psykiater i 40 % stilling. Dette er knapt i høve til oppgåver som skal ivaretakast. Ved tilsynet blei det opplyst at legar blir kontakta ved behov og tilsynet har ikkje avdekt forhold som tilseier at verksemda ikkje yter forsvarlege helsetenester. Det blei vidare opplyst at poliklinikken får styrkt legetenestene frå 1. juli d.å. Det kjem då ein psykiater i 100 % stilling. Forutan oppgåver ved poliklinikken skal denne overlegen og arbeide ved døgnavdelinga (Manger) og i det ambulante teamet som er under etablering.

Alvorleg sjuke pasientar som treng langvarig oppfølging, blir i hovudsak følgde opp av ein av dei to psykiatriske sjukepleiarane. I samband med at ein av dei snart skal ha permisjon, har poliklinikken ei særleg utfordring i høve til å sikre nødvendig kontinuitet i tilbodet til desse pasientane.

Korrespondanse mellom vaksenpsykiatrisk poliklinikk Nordhordland, Bjørgvin DPS og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 11. mars frå Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysningar mottekne frå vaksenpsykiatrisk poliklinikk Nordhordland i brev av 14. april 2005 er lista i vedlegg 1.
• Program blei oversendt i brev av 22. april 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland. Korrigert program blei sendt 25. april. Stadfesting av program og informasjon om planlagde verifikasjonar (stikkprøver) blei oversendt i brev av 27. april 2005.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 11. mars 2005.

Opningsmøte blei halde 12. mai 2005.

Intervju: 8 personar blei intervjua.

Verifikasjonar: 43 pasientjournalar blei gjennomgått

Sluttmøte blei halde 12. mai 2005.

Følgjande blei undersøkt :

A.  Om tilvisningar til poliklinikken blei vurderte seinast innan 30 virkedagar, om det blei sendt svar til pasient og tilvisande instans med opplysningar om rett til nødvendig helsehjelp, behandlingsfrist og opplysningar om klagerett.

23 tilvisingar og svar til pasient og tilvisande lege blei gjennomgått. Alle tilvisingar var vurderte innan 30 virkedagar. Pasient og lege hadde fått tilbakemelding om resultatet av vurderinga, opplysning om tidsfrist for utgreiing/behandling ved rett til nødvendig helsehjelp.Ved avslag på søknad om helsehjelp, var det grunngjeving for avslaget og råd om vidare oppfølging frå fastlegen eller andre. I alle tilbakemeldingar blei det opplyst om klagerett, om retten til fritt sjukehusval og fornya vurdering.

B. Om pasientjournal inneheld utgreiings- og/eller behandlingsopplegg, og om individuell plan var utarbeidd eller eventuelt påbegynt.

19 pasientjournalar blei gjennomgått. Utgreiing, behandling og oppfølging var gjennomgåande godt dokumentert. Sju av ni pasientar som hadde fått oppfølging ved poliklinikken i meir enn tre år hadde individuell plan. Det gjekk fram av journal at to pasientar ikkje ønskte slik plan.

C. Om pasientar på tvunge psykisk helsevern utan døgnopphald blei følgde opp i høve til krav i psykisk helsevernlova.

1 pasientjournal blei gjennomgått. Kontrollundersøking etter tre månader var nyleg gjennomført.

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik.

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å gje merknad.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Kolås, Gry, underdirektør
Pape, Tor-Arne, ass. fylkeslege
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

Vedlegg til brev av 14. april 2005:

1. Strategi for Bjørgvin DPS, september 2003 – 31. desember 2007, versjon 2

2. Årsmelding 2004 Nordhordland voksenpsykiatriske poliklinikk/dagavdeling, Bjørgvin DPS

3. Organisasjonskart: Nordhordland VOP/Dagavdeling

4. Arbeidsfordeling til og med 30. juni 2005 Nordhordland Voksenpsykiatriske poliklinikk

5. Skjema med oversikt over nye brevmaler i PAS

a. Brev til pasient med rett til nødvendig helsehjelp

b. Brev til pasient med rett til annen helsehjelp

c. Brev til rettighetspasient frå egen region som må henvises videre fordi det ikke er mulig å behandle pasienten innen fristen

i. Vedlegg: Svarskjema manglende kapasitet/alternativt tilbod

d. Avvisningsbrev til pasient frå en annen region som benytter seg av fritt sykehusvalg

e. Henvisningen returneres til førstelinjen fordi pasienten ikke har behov for spesialisthelsetjenester

f. Brev til pasient med rett til annen helsehjelp som har ventet 1 år uten at foretaket kan tilby hjelp

i. Vedlegg til alle brev: Orientering til pasienten ”Dine rettigheter som pasient”

6. Veileder for praktisering av prioriteringsforskriften innen voksenpsykiatri

7. Nordhordlands voksenpsykiatrisk poliklinikk /dagavdelings overordnede målsetning

8. Hensikten med inntaksvurdering

9. Kartlegge og kategorisere pasientenes problemer

10. Grunnlag for prioritering av pasienter

11. Vurdere behandlingstilbud i forhold til pasientens behov

12.Sette realistiske behandlingsmål

13. Problemstillingar til arbeidsgrupper

14. Ukeplan Nordhordland voksenpsykiatrisk poliklinikk og dagavdelingen våren 2005

15.Samarbeidsmøter med kommunehelsetjenesten og Manger Døgnavdeling våren 2005

16. Beskrivelse av korrespondanse/tiltak ved ikke-møtt problematikk

17. Orientering om Nordhordland voksenpsykiatrisk poliklinikk /dagavdeling ansvarsområde, stillingshjemler og pasientgrupper det gis tilbod til

18. Informasjonsbrosjyrar om tilbod ved poliklinikken/dagavdelinga

19.Pasienter som nærmer seg 18 år ved henvisning, prosedyre datert 1. februar 2005

20. Rutiner for overføring av pasienter frå BUP til VOP/PUT ved fylte 18 år, prosedyre datert 1. februar 2005

21.Sluttrapport gjennombruddsprosjekt 2004/2005 ”Kvalitet og effektivitet i polikliniske tjenester for mennesker med psykiske lidelser”

22.Mal for samarbeidsavtale mellom X kommune og Helse Bergen HF

Dokumentasjon motteken i e-post 23. april 2005:

23. Korrigert årsmelding 2004 Nordhordland voksenpsykiatriske poliklinikk/dagavdeling