Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Poliklinikk for voksne, Voksenpsykiatrisk senter, Betanien DPS 10. – 11. mai 2005. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder:

• Ivaretakelse av retten til vurdering i spesialisthelsetjenesten
• Ivaretakelse av retten til nødvendig helsehjelp
• Behandlingstilbud til alvorlig syke pasienter
• Samarbeid med andre enheter i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og veiledning til kommunehelsetjenesten

Denne rapporten omtaler avvik som ble påpekt og merknader som ble gitt innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon: Innen de områdene tilsynet var avgrenset til, ble det med ett unntak ikke avdekket forhold som tilsier at krav i helselovgivningen ikke blir oppfylt. I standardbrev til pasient og tilvisende lege gis det feil opplysninger om klageadgang.

Vurdering og prioritering av henvisninger blir utført av kvalifisert personell og innen den fristen om lov om pasientrettigheter krever. Pasienter og henvisende leger får raskt tilbakemelding om resultat av vurderingen. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får time innen den fristen som er vurdert som medisinsk forsvarlig, men får ikke alltid opplysning om hvilken frist som er satt.

Utrednings- og/eller behandlingsopplegg framgår av pasientjournalen. Arbeid med videre standardisering av utrednings- og behandlingsopplegg pågår. Pasientene informeres om retten til individuell plan. I noen tilfeller tar det lang tid å utarbeide slik plan og det er ikke alle pasienter som har rett til individuell plan som ønsker dette. Det er etablert ansvarsgrupper og samarbeidsforum i forhold til enkeltpasienter som trenger langvarig oppfølging fra poliklinikken, men regelmessig informasjon til fastleger praktiseres i mindre grad. Pasienter med langvarig og alvorlig psykisk sykdom følges i hovedsak opp av medarbeidere i poliklinikkens rehabiliteringsteam i samarbeid med forskjellige kommunale deltjenester. Tilsynet avdekket at det er ulike oppfatninger av hva som er dette teamets oppgaver.

Poliklinikken har regelmessige møter med kommunale tjenester og med enkelte fastlegekontor i opptaksområdet. Ved utskriving fra sykehus avholdes noen ganger møter mellom sykehuset og poliklinikken. Det opplyses at samarbeidet kunne vært bedre. Dette gjelder også samarbeid mellom poliklinikken og øvrige enheter i voksenpsykiatrisk senter. Ledelsen ved voksenpsykiatrisk senter er kjent med disse forholdene.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt to merknader:

Avviket er: Standardbrev til pasient og lege om resultat av vurdering er ikke i samsvar med krav til informasjon om klageadgang i Forskrift om prioritering og rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Merknadene er:

1. Det praktiseres i liten grad å gi regelmessig informasjon til fastlegene om pasienter som får langvarig oppfølging ved poliklinikken.

2. Det er ulike oppfatninger av hva som er rehabiliteringsteamet oppgaver og hvordan oppgavene kan ivaretas.

Dato: 15. juni 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Poliklinikk for voksne, Voksenpsykiatrisk senter, Betanien DPS 10. – 11. mai 2005. Revisjonen omfattet to av teamene ved poliklinikken. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hospitalet Betanien har inngått avtale med Helse Vest RFH om levering av somatiske og psykiatriske spesialisthelsetjenester. Hospitalet Betanien består av somatisk senter, spesialistpoliklinikk, voksenpsykiatrisk senter og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Voksenpsykiatrisk senter omfatter poliklinikk for voksne, døgnavdeling og dagavdeling. Administrativ leder for voksenpsykiatrisk senter har det faglige og administrative ansvaret og er den nærmeste overordnede for poliklinikkleder.

Opptaksområdet til poliklinikken omfatter ca 68000 personer. Poliklinikken er organisert i to allmennpsykiatriske team inndelt etter geografisk opptaksområde og ett rehabiliteringsteam. De allmennpsykiatriske teamene gir individuelle tilbud om vurdering og behandling. Rehabiliteringsteamet følger opp pasienter over lang tid.

Av fire overlegehjemler er to for tiden ledige. Siste halvåret har det vært utskifting av flere medarbeidere. Ved tilsynet opplyses det at dette har vært en spesielt krevende periode og at ledighet i overlegestillingene har påvirket arbeidet i poliklinikken, blant annet har det medført merarbeid for de ansatte overlegene.

Betanien DPS består av Voksenpsykiatrisk senter og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Betanien DPS er godkjent for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Ved poliklinikk for voksne er det to overleger og to psykologspesialister som er utpekt til å være faglig ansvarlige for vedtak. På tidspunktet for tilsynet var det en pasient på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Korrespondanse mellom Poliklinikk for voksne, Betanien DPS og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev av 11. mars fra Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysninger om Poliklinikk for voksne, Betanien DPS ble overlevert 11. april 2005, jf. vedlegg 1.
• Program ble oversendt i brev av 22. april 2005 fra Helsetilsynet i Hordaland. Korrigert program og informasjon om over planlagte verifikasjoner (stikkprøver) ble oversendt i brev av 28.april 2005.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 11. mars 2005.

Åpningsmøte ble holdt 10. mai 2005.

Intervju: 11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: 41 pasientjournaler ble gjennomgått

Sluttmøte ble holdt 11. mai 2005.

Det ble undersøkt:

A. Om henvisninger til poliklinikken ble vurdert senest innen 30 virkedager, om det ble sendt svar til pasient og henvisende instans med opplysninger om rett til nødvendig helsehjelp, behandlingsfrist og opplysninger om klagerett.

21 henvisninger og svar til pasient og henvisende lege ble gjennomgått. Alle henvisninger var vurdert innen 30 virkedager. Ved vurderingen settes det behandlingsfrist for pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp. I svar til pasient og henvisende lege opplyses det ikke om behandlingsfristen, men om dato for første time/konsultasjon ved poliklinikken. Time ved poliklinikken var gitt innen behandlingsfristen som sto oppført i journalen. I svaret opplyses det om at pasienten kan klage, men ikke om hvem som er klageinstans og om klagefrist. Det gis opplysning om rett til fornyet vurdering dersom henvisningen avslås.

B. Om utrednings- og/eller behandlingsopplegg og om opplysninger om individuell plan var utarbeidet eller eventuelt påbegynt, framgår av pasientjournal.

19 pasientjournaler ble gjennomgått. Utrednings- og behandlingstiltak framgår i pasientjournalene. Av ti pasienter med alvorlig psykisk sykdom som har fått oppfølging fra poliklinikken i mer enn tre år og i samarbeid med kommunale tjenester, var det fire pasienter som ikke ønsket individuell plan. Av journalene framgår det at det sjelden er gitt informasjon til fastlege om pasienter som følges opp over lengre tid.

C. Om pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold ble fulgt opp i samsvar med krav i psykisk helsevernlova.

1 pasientjournal ble gjennomgått. Vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold var fulgt opp i samsvar med krav i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Avvik 1:
Standardbrev til pasient og lege om resultat av vurdering er ikke i samsvar med krav til informasjon om klageadgang i Forskrift om prioritering og rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om prioritering og rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten § 5 og § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I brevene vises det til at det kan klages på vurderingen og at pasienten i så fall kan ta dette opp med sin fastlege. Det er ikke opplyst om klagefrist og klageinstans slik forskriften krever.
• I brev der pasienten har rett til nødvendig helsehjelp opplyses ikke alltid om behandlingsfrist for utredning/behandling. Pasient og henvisende instans får i stedet informasjon om tidspunkt for første kliniske konsultasjon.

Kommentar: Formuleringen i standardbrevene "Du kan i så fall drøfte dette med din fastlege", kan medføre misforståelser. Det er ikke noe vilkår i regelverket at pasienten først skal ha drøftet en eventuell klage med fastlegen. Manglende opplysning til pasient om behandlingsfrist, vil om den avtalte timen ikke kan benyttes, i noen tilfeller kunne innebære at pasienten ikke får oppfylt rettigheten ved fristbrudd.

Merknad 1:
Det praktiseres i liten grad å gi regelmessig informasjon til fastlegene om pasienter som får langvarig oppfølging ved poliklinikken.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses i intervju og fremgår av pasientjournaler at informasjon om pasientens tilstand, behandlingstiltak og virkning av denne, sjelden gis til fastlegene. Samtidig opplyses det at nåværende legebemanning ved poliklinikken gjør det nødvendig å be fastleger foreta medikamentvurderinger for noen av pasientene som trenger langvarig oppfølging.

Merknad 2:
Det er ulike oppfatninger av hva som er rehabiliteringsteamet oppgaver og hvordan oppgavene kan ivaretas.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I intervju opplyses det at teamet arbeider selvstendig i forhold til den øvrige virksomheten i poliklinikken. Det gis ulike opplysninger om hvilke leger ved poliklinikken som skal kontaktes om medisinsk faglige problemstillinger hos pasienter som følges opp av rehabiliteringsteamet. Det er ulike oppfatninger av om oppgave- og ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten (rehabiliteringsteamet) og kommunehelsetjenesten er tilstrekkelig avklart. Dette gjelder for eksempel om hovedoppgaven for medarbeidere i rehabiliteringsteamet bør være individuell oppfølging av pasienter og/eller veiledning til førstelinjen. Det ble opplyst at rehabiliteringsteamet følger opp pasientene over lang tid og at den vanligste årsaken til at oppfølgingen avsluttes, er at pasientene flytter til et annet sted.
  

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Kolås, Gry, underdirektør
Pape, Tor-Arne, ass. fylkeslege
Robøle, Anne Grete, rådgiver

1. Kvalitetshånbok for Poliklinikk for voksne, Betanien DPS

1.1 Visjon og formålsbeskrivelse, datert 5. april 2005

1.2 Hovedmål og delmål, datert 5. april 2005

1.3 Myndighetskrav, datert 5. april 2005

1.4 Internkontroll, datert 5. april 2005

1.5 Virksomhetsbeskrivelse, datert 4. april 2005

2.1 Søknadsbehandling og ventelisteregistrering, datert 4. april 2005

2.2 Utredning og behandling, datert 4. april 2005

2.3 Kontakt med pårørende, datert 4. april 2005

2.4 Samarbeidspartnere, datert 5. april 2005

2.5 Utdanning og forsking, datert 5. april 2005

2.6 Pasientregistrering, datert 4. april 2005

2.7 Journalføring, datert 5. april 2005

2.8 Pasientbetaling, datert 5. april 2005

2.9 Tverrfaglig team, datert 5. april 2005

2.10 Tvungent psykisk helsevern utan døgnopphold, datert 5. april 2005

2.11 Rutiner for øyeblikkelig hjelp, datert 5. april 2005

2.12 Somatisk utredning og oppfølging, datert 5. april 2005

2.13 Bruk av diagnoser, datert 4. april 2005

2.14 Førstehjelp, datert 4. april 2005

2.15 Retningslinjer når pasient i behandling begår suicid, datert 4. april 2005

2.16 Asylsøkere og flyktninger, datert 5. april 2005

2.17 Rusmisbruk, datert 4. april 2005

3.1 Organisasjonskart, datert 6. april 2005

3.2 Ansvar og myndighet, datert 4. april 2005

3.3 Åpningstid og arbeidstid, datert 4. april 2005

4 Opplæring og kompetanse (ikke mottatt)

5.5 Retningslinjer ved trusler eller vold, datert 4. april 2005

5.6 Alarm på det enkelte kontor, datert 4. april 2005

6.1 Kvalitetshåndbok, datert 4. april 2005

7.1 Registrering av feil og avvik, datert 4. april 2005

7.2 Meldeplikt, datert 4. april 2005

7.3 Opplysningsplikt, datert 1. april 2005

7.4 Klage, datert 1. april 2005

8.1 Informasjon, datert 1. april 2005

2. Årsrapport Hospitalet Betanien 2004

3. Aktivitetsoversikt 2004 og 2005

4. Stillingsinstruks for senterleder av voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

5. Stillingsinstruks for overlege ved voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

6. Stillingsinstruks for poliklinikkleder ved voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

7. Stillingsinstruks for teamleder ved voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

8. Stillingsinstruks for kontorleder ved voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

9. Stillingsinstruks for sekretær ved voksenpsykiatrisk senter, vedtatt november 2003

10. Oversikt over ansatte Betanien voksenpsykiatrisk poliklinikk

11. Oversikt over personer som er faglig ansvarlig for vedtak etter lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ved Betanien voksenpsykiatriske senter

12. Maler for svarbrev til pasienter som er henviste til poliklinikk for voksne, Betanien DPS

13. Mal for journal

14. Informasjon om poliklinikken

15. Aktivitetskoder

16. Forskrift om individuell plan og pasientinformasjon om individuell plan

17. Notat datert 11. april 2005 om undervisningsplan første halvår 2005

Dokumentasjon mottatt pr. telefaks 27. april 2005:

18. Polikliniske konsultasjoner i perioden 1. januar - 22. april 2005