Innhold

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte 30. og 31. mai 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester i Randaberg. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet tjenester til personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak
• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Under hvert av temaene ble det lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om brukermedvirkning, koordinering mellom forskjellige tjenester, individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte og forsvarlig tjenesteyting.

De kommunale helse- og sosialtjenester som omfattes av dette tilsynet, er i Randaberg organisatorisk plassert under tre forskjellige tjenesteområder; Levekår, Barn og familie og Kultur. Tilsynet viste at det er etablert ordninger for å samordne disse tjenestene.

Randaberg kommune har ved rehabiliteringskoordinatorstillingen etablert en tydelig ”koordinerende enhet” for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Denne systemrevisjonen avdekket tre avvik fra krav i lovgivningen:

1. Randaberg kommune foretar ikke tilstrekkelig utredning av individuelle behov til å kunne fatte faglig forsvarlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

2. Kommunen kan ikke dokumentere at tjenestemottakere som er tildelt hjemmesykepleie får forsvarlige tjenester i samsvar med sine behov.

3. Taushetsbelagte opplysninger i kommunens elektroniske journalsystemer Gerica og Sosio 2000 er ikke tilstrekkelig skjermet for innsyn fra enkelte av kommunens medarbeidere.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland gir i tillegg følgende merknad:

Kommunens system for å fange opp avvik fra krav i helse- og sosiallovgivningen burde vært bedre kjent blant medarbeiderne og systematisk brukt i fra ledelsens side i forbedringsarbeidet.

Dato: 28. juni 2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Randaberg kommune i perioden 14. mars 2005- 28. juni 2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Randaberg kommune har drøyt 9000 innbyggere. Relativt mange personer i kommunen trenger omfattende og sammensatt hjelp fra kommunens helse- og sosialtjenester.

Kommunen er organisert i sju tjenesteområder med hver sin leder. Følgende tre tjenesteområder omfattes av dette tilsynet:

Levekår som blant annet har ansvar for hjemmesykepleie og fysioterapitjeneste etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3, ergoterapitjeneste og følgende tjenester etter sosialtjenesteloven §§ 4-1 og 4-2: Gi opplysning, råd og veiledning - praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse (BPA) – avlastningstiltak og omsorgslønn. All saksbhandling av søknader om disse tjenestene blir ivaretatt av Mottakskontoret som er organisert i stab til leder i Levekår. Leder av Levekår og/eller avdelingslederen for den avdelingen som skal yte tjenester fatter vedtak om tildeling av tjenester.

Kultur som ved sin Fritidsavdeling har ansvar for støttekontaktordningen jf. sosialtjenesteloven § 4-2. Randaberg kommune har valgt å kalle sine støttekontakter for fritidskontakter.

Barn og Familie som har ansvar for kommunens ”koordinerende enhet” for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Det er ansatt en rehabiliteringskoordinator i 80 % stilling som skal planlegge, organisere og legge til rette for at det utarbeides Individuelle planer til aktuelle tjenestemottakere. Videre skal rehabiliteringskoordinatoren bidra til å koordinere tjenester innen alle kommunens virksomheter og på tvers av tjenestenivåene.

Fastlegene i kommunen, sju personer fordelt på to legesentre, ligger organisatorisk direkte under rådmannen, som har delegert administrative oppgaver vedrørende fastlegeordningen til en egen rådgiver for helsefag.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsbeskrivelse
• Fastlegeavtale mellom kommunen og lege Øyvind Ziesler
• Årsmelding tjenesteområde Levekår 2004
• Årsmelding tjenesteområde Kultur 2004
• Delegasjoner av myndighet fra rådmann
• Stillingsbeskrivelse for rehabiliteringskoordinator
• Informasjon om Mottakskontoret: funksjon, saksbehandlingsrutiner, diverse kartleggingsskjema av behov for ulike tjenester, ”vurderingsskjema for BPA-ordningen”
• Informasjon om støttekontaktordningen fra tjenesteområde Kultur: organisering, saksbehandlingsrutiner for fritidskontakt og oversikt over alle som har vedtak om tildelt fritidskontakt
• Fysioterapi og ergoterapi – prioriterte brukergrupper: Kriterier for tildeling av tjenester
• Tjenestebeskrivelser
• Tjenesteområdet Levekårs virksomhetsplan 2005, Handlingsplan 2005 og Opplæringsplan 2005
• Rutiner/prosedyrer for utforming av Individuell plan
• Oversikt over utarbeidede Individuelle planer p.t.
• Avviksmeldingsskjema
• Oversikt over registrerte avvik i helsetjenesten i 2004 og 2005
• Oversikt over klager etter khl i 2004 og 2005
• Oversikt over klager etter sosialtjenesteloven i 2004 og 2005
• Rutiner ved feil/nesten feil ved legemiddelhåndtering
• Evalueringsrapport 8. august 2002 (Agenda Utredning & Utvikling)
• Oversikt over ansatte i aktuelle avdelinger i tjenesteområdet Levekår
• Rapport til SHdir, ressurskrevende brukere 2004
• Farmasøytisk tilsyn Årsrapport 2004 og Sammendrag for Enhet levekår 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev av 14. mars 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (tilsynsvarsel)
• Brev av 7. april 2005 fra Randaberg kommune (vedlagt etterspurt dokumentasjon)
• Brev av 12. mai 2005 fra Randaberg kommune (vedlagt etterspurt dokumentasjon)
• E-post av 18. mai 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (forslag til program for tilsynsbesøket)
• E-post av 23. mai 2005 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland (program for tilsynsbesøket og etterspørsel av pasientjournaler)
• Brev av 26. mai 2005 fra Randaberg kommune (vedlagt etterspurte pasientjournaler)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. mars 2005

Formøte ble avholdt 10. mai 2005

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2005

Intervjuer. 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner som ble gjennomført:

• 12 pasientjournaler inklusiv dokumentasjon på utførte sosiale tjenester på brukere som mottar helse- og sosialtjenester > 10 t/uken
• 7 individuelle planer
• Referater fra møter i ansvarsgrupper
• Referatbøker fra hjemmesykepleiens regelmessige møter med to legesentre i kommunen
• Avviksmeldinger i Levekår i tiden 2004 – d.d.
• Dokumentasjon på saksbehandlingen av søknader om helse- og sosialtjenester

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

De kommunale helse- og sosialtjenester som omfattes av dette tilsynet, er organisatorisk plassert under tre forskjellige tjenesteområder i kommunen; Levekår, Barn og familie og Kultur. Tilsynet viste at kommunen har etablert ordninger for å samordne disse tjenestene.

Flere instanser i kommunen fanger opp henvendelser om tjenester. Intervjupersonene bekreftet at slike henvendelser blir videreformidlet til Mottakskontoret (organisert under Levekår). Mottakskontoret har ansvar for å informere om kommunens tjenestetilbud og sørge for korrekt saksbehandling av søknader om tjenester. Fritidsavdelingen, som er organisert under Kultur, har ansvaret for å saksbehandle og fatte vedtak om fritidskontakt. Når det gjelder henvendelser angående personer med behov for koordinerte tjenester, formidler Mottakskontoret disse rutinemessig til kommunens rehabiliteringskoordinator.

Randaberg kommune har ved rehabiliteringskoordinatorstillingen etablert en tydelig ”koordinerende enhet” for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Oppgaver, ansvar og myndighet for denne virksomheten er tydelig plassert og gjort godt kjent i kommunen, og det er etablert klare rutiner for utarbeiding og oppdatering av Individuelle planer.

Avvik 1:
Randaberg kommune foretar ikke tilstrekkelig utredning av individuelle behov til å kunne fatte faglig forsvarlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf. forvaltningsloven § 17
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c) og h)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved saksbehandling av søknader om tjenester blir kartlegging og vurdering av behov for sykepleie i en del tilfeller gjennomført av personell som ikke er sykepleiere. Kommunen fatter vedtak om tildeling av hjemmesykepleie på dette grunnlaget. Det samme skjer ved fornyelse av tidsbegrensede vedtak. Kommunens egne kartleggingsskjema var ikke fylt ut og lå ikke sammen med den øvrige dokumentasjonen fra saksbehandlingen av søknadene.
• Verifikasjon i saksbehandlingsdokumenter viste at to søknader om brukerstyrt personlig assistanse førte til vedtak om hjemmesykepleie, uten at det forelå faglige begrunnelser for slike vedtak.
• I kvalitetssystemet for Levekår er noen av de tjenestene som denne enheten har ansvar for nedfelt skriftlig. I kommunens beskrivelse av tjenesten praktisk bistand, jf. sosialtjenesteloven § 4-2 a, er ikke hjelp til egenomsorg og personlig stell nevnt. Gjennom intervjuene kom det fram at Randaberg kommune i praksis definerer hjelp til personlig stell som helsehjelp og tildeler hjemmesykepleie i slike tilfeller.

Fylkesmannens kommentar:

• Av merknaden til sosialtjenesteloven § 4-2 fremgår det at praktisk bistand også omfatter hjelp til egenomsorg og personlig stell. Med personlig stell og egenomsorg menes: ”..hjelp til å stå opp og legge seg, personlig hygiene, toalettbesøk, til kle av og på seg, hjelp til å spise, nødvendig tilsyn og tilsvarende grunnleggende behov.” jf. forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. § 8-2 punkt 2.

Avvik 2:
Kommunen kan ikke dokumentere at tjenestemottakere som er tildelt hjemmesykepleie får forsvarlige tjenester i samsvar med sine behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om individuelle planer § 7
• Forskrift om kvalitet i sosial- og helsetjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g) og h)
• Forskrift om pasientjournal § 8 d) og – f)

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Individuelle planer som er utarbeidet viser om tjenestemottakeren har behov for hjemmesykepleie. Konkretisering av disse behovene fremgår ikke av kommunens dokumentasjon fra saksbehandlingen ved tildeling av denne tjenesten. Heller ikke pasientjournaler i hjemmesykepleien inneholder tilstrekkelige opplysninger om tjenestemottakerens behov for sykepleie og konkrete planer for oppfølging. Dette viser at hjemmesykepleien ikke sørger for å oppdatere ”Tiltaksplan” i sitt elektroniske pasientjournalsystem Gerica.
• Ansvaret for å utarbeide ”Tiltaksplan” i hjemmesykepleien påhviler alle sykepleierne i fellesskap i avdeling Solhadle. Det blir ikke systematisk utpekt en sykepleier som har primæransvaret for utforming og oppdatering av tiltaksplanen for den enkelte pasient, og det fremgår ikke av pasientjournalen i hjemmesykepleien hvem som har utformet ”Tiltaksplan”.
• Pasientjournaler i hjemmesykepleien mangler jevnt over nødvendige opplysninger om sykepleietiltak som er iverksatt og hvilke resultater disse har gitt. Det vil si at hjemmesykepleien ikke sørger for å dokumentere ”Evaluering av tiltak” i pasientjournalsystemet Gerica. Journalnotatene består i hovedsak av tidsregistrering og navnet til pleieren som har vært hos tjenestemottakeren.
• Det er ikke etablert klare rutiner for journalføring for personell som utfører hjemmesykepleie.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får dekket grunnleggende behov for pleie og omsorg.
• Det blir ikke systematisk kontrollert at innholdet i pasientjournalene samsvarer med krav i helselovgivningen, og ufullstendige journaler blir ikke fanget opp av kommunens avvikssystem.

Avvik 3:
Taushetsbelagte opplysninger i kommunens elektroniske journalsystemer Gerica og Sosio 2000 er ikke tilstrekkelig skjermet for innsyn fra enkelte av kommunens medarbeidere.

Avvik frafølgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
• Forskrift om pasientjournal § 10
• Helsepersonelloven § 21
• Forvaltningsloven § 13

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Rehabiliteringskoordinator har tilgang til alle pasientjournaler i hjemmesykepleien og (Gerica) og tilsvarende dokumentasjon for sosialtjenesten (sosio) i hele Randaberg kommune.
• Fysio- og ergoterapeutene i avdeling Solhadle har tilgang til alle pasientjournaler i hjemmesykepleien (Gerica) i hele kommunen.

Fylkesmannens og Helsetilsynet i Rogalands kommentar:

• Rehabiliteringskoordinator, fysioterapeutene og ergoterapeutene skal bare ha tilgang til taushetsbelagte opplysninger som er nødvendige for behandling og oppfølging fra deres side.

Merknad 1:
Kommunens system for å fange opp avvik fra krav i helse- og sosiallovgivningen burde vært bedre kjent blant medarbeiderne og systematisk brukt i fra ledelsens side i forbedringsarbeidet..

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Medarbeidere Levekår har ikke ens oppfatning av hva avvikssystemet består av.
• Verifikasjon av skriftlige avviksmeldinger i Levekår fra 2004 og 2005, viser et relativt lavt antall meldinger og bare sporadisk oppfølging fra ledelsen med tanke på systematisk bruk for å forebygge lignende hendelser. Eksempelvis fremkom det opplysninger om vedvarende samarbeidsproblemer med fastleger som kunne innebære at pasienter ikke fikk nødvendig legehjelp.

Fylkesmannens og Helsetilsynet i Rogalands kommentar:

• Kommunens ”koordinerende enhet” for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet foregår i tett samarbeid med tjenesteytingen i Levekår. Det er nærliggende å vurdere om avvikssystemet i Levekår også bør gjøres gjeldene for ”koordinerende enhet” det vil si rehabiliteringskoordinatoren.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Ole Mathis Hetta, fylkeslege/avdelingsdirektør
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
Lillian Kleppe Gjennestad, rådgiver/sosionom
Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier