Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Det ble påpekt 3 avvik og 1 merknad.

Sikker og entydig praksis for informasjonsutveksling mellom helsepersonell er viktig for at pasientene skal få nødvendig og riktig behandling. Dette omfattes av kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og kravene i internkontrollforskriften om hvordan sykehuset skal sikre at virksomheten drives i tråd med lover og forskrifter.

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Sykehuset hadde ikke sikret at det var entydig praksis for formidling av nødvendig og relevant informasjon til vakthavende leger (overlege og assistentlege) ved slutten av ordinær arbeidstid fra de legene som hadde hatt ansvaret for pasientene på dagtid. (Avvik 1)

Det ble også konstatert en merknad:

• Innholdet i journalen samt organiseringen og tilgjengeligheten til pasientopplysninger på post var noe mangelfull (Merknad 1)

Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Sykehuset hadde ikke sikret at praksis i forbindelse med formidling av prøvesvar til behandlende lege i hastesituasjoner var klar og entydig . (Avvik 2)

Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling og opplæring av vikarer, nyansatte og innleid personell

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på disse områdene.

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Det er et krav i pasientrettighetsloven at pasienter har rett til nødvendig informasjon for å få innsikt i sin helsetilstand og den behandling som er gitt. Det er også et krav at dette skal journalføres. Dersom det ikke journalføres vil det ikke være mulig i ettertid å vite sikkert hva slags informasjon som er gitt.

Det er også et krav i helselovgivningen at pasienter på sykehus skal ha utnevnt pasientansvarlig lege, journalansvarlig person og informasjonsansvarlig person. Dette betegnes som ansvarsposisjoner i forhold til pasientene. Det er et krav at det skal journalføres hvem som er pasientansvarlig lege og journalansvarlig person.

På dette området ble det konstatert ett avvik:

• Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene. (Avvik 3)

Internkontroll

I tilknytning til avvik 1 og 2 blir det i rapporten påpekt at det i liten grad var foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på de aktuelle områder, og heller ikke en påfølgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige). Dette er ikke i tråd med bestemmelsene i internkontrollforskriften § 4 f og g.

Dato: 27. juni 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet, Divisjon kirurgi, Hamar i perioden 14. februar – 27. juni 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år og er en del av årets landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Hvert år gjennomføres det slike landsomfattende tilsyn, og i 2005 blir det gjennomført landsomfattende tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF omfatter nesten all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Divisjon kirurgi omfatter generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, mamma/endokrinkirurgi, ortopedi, urologi, øre-nese-hals og øye. Dette tilsynet omfatter gastrokirurgisk seksjon i Hamar som er hovedsenter for gastrokirurgi i Hedmark. Hovedsenteret for Oppland er i Gjøvik. Seksjonen i Hamar har to sengeposter, H1 og H2, med til sammen 47 senger. I tillegg drives poliklinikk, dagkirurgi og gastrolab.

De siste månedene av 2004 var beleggsprosenten 83% for hele den kirurgiske avdelingen på Hamar (inkludert karkirurgi, urologi og endokrin kirurgi). For de fire første månedene i 2005 var den 70%.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over dokumentasjonen av deler av kvalitetssystemet
• Instruks vedr. pasientansvarlig lege i Divisjon kirurgi Hamar
• Prosedyre vedr. ansvar for journal, pasientansvarlig lege, journalansvarlig person m.m.
• Prosedyre vedr. epikrisetid
• Arbeidsreglement for Sykehuset Innlandet
• Arbeidsgiverpolitikk Målsetting og ledelse
• Arbeidsgiverpolitikk Delegering
• Arbeidsgiverpolitikk Kompetanseutvikling, seniorpolitikk, likestilling m.v.
• Kompetanseutvikling Mål, hensikt og ansvar
• Kompetanseutvikling Strategi, kartlegging og planlegging
• Kompetanseutvikling – virkemidler, tiltak etc.
• Direktiv for innkjøps anvisnings- og attestasjonsfullmakter
• Anvisnings og attestasjonsfullmakter
• Utviklingsplan 2005-2010 (2007) for Sykehuset Innlandet HF – Strategisk fokus SI 2005
• Rutiner for opplæring av nyansatte
• Prosedyre sphincterplastikk
• Informasjonsmateriell til pasienter
• Prosedyre bruk av legemiddelkurve
• Diverse blanketter for sykepleiedokumentasjon
• Prosedyre lav fremre colonreseksjon
• Rutiner for avviksbehandling
• Redegjørelse for evaluering av egen virksomhet
• Ansattelister
• Organisasjonskart

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Revisjonsvarsel herfra datert 14. februar.2005
• Dokumentasjon fra sykehuset – ekspedisjon datert 14. mars .2005
• Program for dagene herfra datert 4. april .2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. februar 2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 19. april 2005

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 6 journaler på gastrokirurgiske pasienter som hadde vært innlagt på intensiv
• 11 journaler på pasienter med diagnosen gastrointestinal cancer
• Avviksmeldinger siste halvår
• Introduksjonsmappe for sykepleiere m. sjekkliste
• Referater fra samtaler med nyansatte

Sluttmøte ble avholdt 20. april 2005

5.1 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Området omfatter om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder

• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.

Avvik 1
Sykehuset hadde ikke sikret at det var entydig praksis for formidling av nødvendig og relevant informasjon til vakthavende leger (overlege og assistentlege) ved slutten av ordinær arbeidstid fra de legene som hadde hatt ansvaret for pasientene på dagtid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet jf internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket at det var ulike oppfatninger av hvem som hadde ansvaret for å ta initiativ til denne informasjonsutvekslingen. Det forelå ikke skriftlige prosedyrer som beskrev hvem som hadde ansvaret for dette
• Formidling av informasjon om pasienter baserte seg i stor grad på den enkeltes ansvar og på tradisjon og tillit. Den baserte seg i liten grad på en overordnet styring med vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og/ eller skriftlige).

Merknad 1
Innholdet i journalen samt organiseringen og tilgjengeligheten til pasientopplysninger på post var noe mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Informasjonen var spredt på flere steder. For eksempel var det en perm som inneholdt kurveark for flere pasienter som legen brukte når de gikk visitt. I tillegg var det en egen perm for hver pasient som inneholdt annen dokumentasjon. Dessuten var informasjon tilgjengelig elektronisk på PC.
• Prøveark (gult) inneholdt ofte ufullstendige opplysninger og var ofte ikke i samsvar med resten av journalen.
• Det var to PC'er tilgjengelig for sykepleiere på en post med 23 pasienter noe som ble opplevd som knapt.
• Verifikasjonene avdekket enkelte tilfeller av mangelfull innkomstjournal og for sjeldne legenotater.

Kommentar

Denne merknaden er gitt i forhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlige journal- og informasjonssystemer, jf journalforskriften og internkontrollforskriften.

5.2 Formidling av resultater fra røntgen og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Området omfatter om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Avvik 2
Sykehuset hadde ikke sikret at praksis i forbindelse med formidling av prøvesvar til behandlende lege i hastesituasjoner var klar og entydig .

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet jf internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved uventete patologiske svar, ble disse formidlet telefonisk. Det var opp til den enkelte bioingeniør å avgjøre hva som var et uventet patologisk svar.
• Det var ikke entydig praksis i forhold til om det var legen eller avdelingen pasienten var innlagt på som skulle ha det telefoniske svaret.
• Den enkelte lege anså det som sitt ansvar å følge opp svar på rekvirerte prøver og utarbeide egne systemer for å huske å gjøre dette.
• Ledelsen hadde en forventing om hvordan håndteringen av uventede patologiske svar skulle være, men det var ingen skriftlig prosedyre som beskrev dette.
• Det var i liten grad foretatt en systematisk vurdering av risiko og sårbarhet på området, og en derpå følgende vurdering av behov for utvikling og forbedring av prosedyrer (muntlige og / eller skriftlige).

5.3 Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Området omfatter:

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
  mellom anestesilege og kirurg
  mellom sykepleier og kirurg
  om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området

5.4 Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid personell

Området omfatter

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelighet til datamaskiner.

Det ble ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik eller merknader på dette området.

5.5 Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Området omfatter:

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskrivning får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet.

Avvik 3
Journal- og informasjonssystemene sikrer ikke ivaretakelse av sentrale krav knyttet til journalføring av informasjon til pasienten og de ulike ansvarsposisjonene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 om forsvarlig journal- og informasjonssystemer jf internkontrollforskriften § 4, pasientrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon, helsepersonelloven § 10 om informasjonsansvarlig person, forskrift om pasientansvarlig lege m.v. og helsepersonelloven § 39, 2. ledd om journalansvarlig person

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom ved gransking av journaler at det sjelden journalføres om og hvilken informasjon pasienten har fått om sin helse.
• Det fremkom under intervju at funksjonen informasjonsansvarlig person ikke var kjent og implementert i sykehuset.
• I journalene som ble gransket var det kun i få tilfeller det gikk frem hvem som var utpekt som pasientansvarlig lege.
• Det fremgikk ikke av journalen hvem som var utpekt som journalansvarlig person.
• Pasienten ble sjelden eller aldri informert om hvem som var pasientansvarlig lege.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet besto av:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (Helsetilsynet i Hedmark), revisjonsleder
Rådgiver Solveig Hagelskjær (Helsetilsynet i Østfold), revisor
Rådgiver Ingvild Aubert (Helsetilsynet i Oslo og Akershus), revisor
Overlege Rolv-Ole Lindsetmo, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor.