INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurdere nye henvendelser:

• Disse fanges opp og rettes til ulike enhetsledere / tjenesteytere og konsulent for tjenestetildeling.
• Kommunen har ikke koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.
• Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og blir iverksatt med det samme.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

• Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan. Dette kan medføre risiko for at brukernes rettigheter og mulighet til å påvirke valg av tjenestetilbud ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.
• Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter. Kommunen har heller ikke en overordnet styring på at individuell plan skal tas i bruk innen alle enheter som har plikt til å tilby dette til aktuelle brukere. Individuell plan er et verktøy for å sikre større grad av brukermedvirkning, forutsigbarhet og koordinering av samlet tjenesteyting. Dette er bare delvis ivaretatt, gjennom at enkelte tjenestemottakere er gitt ansvarsgrupper.
• Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning og vurdering av tjenestebehov.
• Dataprogrammet Gerica er kun tatt i bruk for saksbehandling av søknader om tjenester og ikke som journalsystem for løpende tjenesteyting, koordinering og samhandling.
• Tildelte tjenester som krever vedtak har i hovedsak dette.

Iverksetterfasen:

Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

• Det fremkommer at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes.
• Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker av den enkelte deltjeneste.
• Det foreligger ingen strukturelle tiltak som sikrer koordinering av tverrfaglig tjenesteyting. Dette kan frata brukeren retten til å delta i den daglige tilretteleggingen av tjenestene.

Oppfølgingsfasen:

Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:

• Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.
• Løpende tjenesteyting ivaretas av de enkelte deltjenester uten at koordineringen av disse er formalisert.
• Det foreligger heller ikke i denne fasen strukturelle tiltak som sikrer koordinering av den tverrfaglig tjenesteytingen.

Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:

• Dersom brukere selv melder endrede behov eller tjenesteytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp. Det er ikke beskrevet strukturelle tiltak for tverrfaglig evaluering eller korrigering av tildelte tjenester med unntak av sykepleier i hjemmetjenesten. Evalueringen gjennomføres imidlertid bare i begrenset grad uten at slik mangel meldes som avvik.
• Den papirbaserte delen av internkontrollsystemet er stort sett oppdatert. Kommunen har vansker med å implementerer dette i daglig bruk. Kommuneledelsen og enhetslederne har ikke iverksatt strategi for at dette skal nyttes som aktivt hjelpemiddel for løpende forbedring av tjenestene. Avvikshåndteringen nyttes i liten grad på andre områder enn medikament­håndtering.

Tilsynet fant tre avvik og ga en merknad:

Avvik:

• Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.

• Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

• Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Merknad :

• Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan.

Dato: 30.06.2005

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse- og sosialtjenesten i Røros ble omorganisert fra 01.09.2004. Helse- og sosialetaten fikk enhetsledere for hver av de fem enhetene, Sosial og barnevern, Hjemmetjenestene, Helsetjenester, Røros sykehjem og Gjøsvika sykehjem. Pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenesten (PRO) opphørte som en samlet enhet. Den tidligere PRO-tjenestens stab er omorganisert til helse- og sosialsjefens administrasjon som henholdsvis konsulent for tjenestetildeling med blant annet saksbehandling av søknader om tjenester, samt konsulent for fagutvikling med ansvar for blant annet kvalitetsutvikling innen helse- og sosialtjenestene. Ergoterapitjenesten ble redusert med 0,75 % stilling fra 01.03.04 noe som medførte at funksjonen som koordinator for rehabilitering opphørte og denne funksjonen er i ettertid ikke tillagt annen enhet. Ergoterapitjenesten ble flyttet til enhet for helsetjenester sammen med blant andre fysioterapitjenesten og psykiatritjenesten. Enhet for helse ledes av kommunelege I som er tilsatt i 10 % stilling i Røros kommune (to dager per måned).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart Røros kommune
• Organisasjonskart med vedlegg helse- og sosialetaten
• Helse og sosial – delegering av myndighet
• Sak om årsbudsjettet 2005 med kommentarer fra helse- og sosialtjenesten, og kommunestyrevedtak
• Økonomiplan for helse- og sosialetaten 2005-2008
• Rehabiliteringsplan, vedtatt nov. 1998
• Individuell plan inkl. beskrivelse av hvordan arbeidet organiseres
• Plan for psykisk helsearbeid i Røros kommune
• Røros kommunes årsberetning 2003
• Stillingsbeskrivelse enhetsleder i hjemmetjenesten
• Funksjonsbeskrivelse sykepleier I / vernepleier I
• Stillingsbeskrivelser for sykepleier, hjelpepleier, omsorgsarbeider og hjemmehjelper i hjemmetjenesten
• Funksjonsbeskrivelse baseleder i hjemmetjenesten
• Stillingsbeskrivelser, ressurser og ansvarsfordeling – ansatte i psykiatritjenesten
• Stillingsbeskrivelse enhetsleder sosial- og barneverntjenesten
• Funksjonsfordeling og saksbehandling av søknader om støttekontakt
• Sosialkontorets behandling av bostøttesøknader
• Personellressurser i PRO-tjenester januar 2005
• Prosedyrer og skjemaer for søknad om PRO-tjenester i kartleggingsfasen, vedtaksfasen og klagefasen
• Psykiatritjenesten – henvisninger, skjema, sjekklister
• Skjema for søknad om støttekontakt, evalueringsskjema, timeliste
• Informasjonsfolder om psykiatritjenesten i Røros kommune
• PRO-tjenestene – informasjonsfolder om praktisk hjelp i hjemmet, informasjon om hjemmesykepleie
• Hjelperedskap brukermedvirkning og faglig veiledning i psykiatritjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 03.03.05
• Røros kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 04.04.05 og 26.04.05
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 04.05.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 13.06.2005

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av personmapper for 13 tjenestemottakere med journaler, vedtak, individuelle planer etc.
• Kvalitetshåndbok for PRO-tjenestene, Prosedyrehåndbok for PRO-tjenestene, Perm med forbedringsarbeid i HESO Røros kommune.

Sluttmøte ble avholdt 14.06.2005

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Kommunen har ikke en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og § 1-3a
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tidligere koordinerende enhet er lagt ned, og det er ikke etablert annen instans som ivaretar denne funksjonen.

• Ved intervju og dokumentasjon fremkommer ikke denne funksjonen ivaretatt på annen måte i helse- og sosialtjenesten.

Avvik 2:
Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å ivareta tverrfaglig utredning, gjennomføring og evaluering av tjenestebehov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3a, § 8-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3a, § 2-1, 1. og 4 ledd
• Forvaltningsloven § 17
• Forskrift om individuell plan § 6
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a og g
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4 og10

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kartlegging av tjenestebehov foretas i all hovedsak av hjemmetjenesten ved sykepleier. Dersom sykepleier i samarbeid med bruker vurderer behov for andre deltjenester, eksempelvis fysioterapi eller ergoterapi, kan sykepleier ta direkte kontakt med disse deltjenester. Denne kontakten er ikke formalisert og fremkommer ikke i gjennomgått dokumentasjon. Enkelte deltjenester, eksempelvis fysio- og ergoterapi, igangsetter også i noen tilfeller utredning av funksjonsnivå på annen bakgrunn.
• Det er utarbeidet eget kartleggingsskjema som er ment å ivareta tverrfaglig vurdering. Dette nyttes av sykepleier under kartleggingsbesøk. Denne kartleggingen drøftes ikke tverrfaglig i forlengelsen for å vurdere behovene på tvers av deltjenestene.
• Det er ingen overordnet struktur for koordinering av de ulike deltjenestene i utredningen.
• Med unntak av samarbeidsteamet, som består av konsulent for tjenestetildeling og enhetsledere for hjemmetjenester og institusjoner, er det er ingen formelle strukturer for tverrfaglig samarbeid på enhetsledernivå eller på utøvernivå omkring enkeltbrukere med sammensatte behov. Andre tjenesteytere kan ved behov innkalles av samarbeidsteamet for drøfting, noe som nyttes i meget liten grad.
• Ved intervju fremkommer en gjennomgående oppfatning om mangel på etablerte tverrfaglige samarbeidsfora. Ved intervju og dokumentasjon fremkommer ingen strukturert samhandling mellom enhet for hjemmetjenester og psykiatritjenesten / sosialkontoret for brukere med sammensatte og omfattende behov. Legetjenesten deltar / blir etterspurt bare i begrenset omfang. Det samarbeides uformelt med fysio-/ergoterapitjenestene.
• Løpende tjenesteyting ivaretas av de enkelte deltjenester uten at koordineringen av disse er formalisert.
• Ved intervju fremkommer at dersom brukere selv melder endrede behov eller tjeneste­ytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp. Det er ikke beskrevet strukturelle tiltak for tverrfaglig evaluering eller korrigering av tildelte tjenester med unntak av sykepleier i hjemmetjenesten. Evalueringen gjennomføres imidlertid bare i begrenset grad uten at slik mangel meldes som avvik.
• Verifikasjoner i fremlagte brukermapper avspeiler meget begrenset dokumentasjon på tverrfaglig samhandling.

Avvik 3:
Individuell plan er ikke implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-2a og 1-3a
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke fremlagt dokumentasjon på mal og veileder for bruk av individuell plan (IP) for den gruppen tilsynet omfatter.
• Ved intervju og gjennomgang av verifikasjoner fremkommer ingen dokumentasjon på etablert individuell plan.
• Kommunen har ikke en overordnet styring på at individuell plan skal tas i bruk innen alle enheter som har plikt til å tilby dette til aktuelle brukere. Det fremkommer ingen tydelig ansvarsplassering for hvem som skal initiere dette overfor aktuelle brukere.
• Enkelte tjenesteytere har deltatt i opplæring om IP, men kunnskapen er hittil ikke tatt i bruk for å kunne håndtere plankravet.
• Det foreligger ingen rutiner for at bruker med behov for sammensatte tjenester blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan.

Merknad 1:
Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkom at det ikke planmessig informeres om de ulike tjenester kommunen kan tilby.
• Informasjon om kommunens tjenestetilbud foretas ut fra den enkelte tjenesteyters vurdering av hva som anses aktuelt for bruker og kommunens mulighet for å gi tjenesten.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder