INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helsemessig og sosial beredskap inkl smittevern med fokus på om planene var kjente, operative og funksjonelle, og om de utgjorde et godt styringsredskap for ledelsen i virksomheten.

Det ble gitt 3 avvik:

• ROS-analyse som grunnlag for planer for helsemessig og sosial beredskap var mangelfull.

Planene inneholder ”mulige scenarier” uten risikovurdering, og intervjuede hadde ulike oppfatninger av hva som utgjorde reelle trusler for deres virksomhet. Disse trusselbildene / scenariene var ikke tatt videre inn i planer som ledd i forebyggende beredskapsarbeid, for en del under henvisning til kommunens økonomi, men uten av vi kunne se at der hadde vært gjennomgripende risikovurdering forut for denne beslutningen.

• Planer for helsemessig og sosial beredskap var ikke øvd.

Varslingslister var ikke øvd, og det var ikke gjennomført øvelser av planer for helsemessig og sosial beredskap, til tross for at kommunen selv i 2003 rapporterte til Statens helsetilsyn å ha ferdigstilt dette arbeidet. Det har vært gjennomført brannøvelser i henhold til brannvesenets krav.

• Planer for helsemessig og sosial beredskap og plan for smittevern var ikke tilstrekkelig forankret mot det øvrige kommunale beredskapsplanverket.

Planverket innenfor helsemessig og sosial beredskap inklusiv beredskapsplaner for omsorgsdistriktene og smittevern hadde liten forankring opp mot øvrig planverk, kun henvisning til dette. De fleste ulykker, kriser og katastrofer vil medføre helsefare, på kort eller lang sikt. Kommunelegens rolle og medvirkning bør komme tydeligere frem, også for situasjoner der kriseledelsen velger å ikke etablere seg.

Der var ikke rutiner for å følge opp arbeidet i enhetene som var forventet fra rådmannen, eller for tilbakerapportering om status, krav til øving mv.. Dette er ikke i samsvar med forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten.

Dato:

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal kommune i perioden 08.02.2005 – 13.06.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Arendal kommune har ca 40 000 innbyggere, og er fylkeshovedstad. Organisatorisk har kommunen vært gjennom 2 større omorganiseringer siste 5 år, og den har administrativt hatt et sterkt fokus på å gjenopprette kontrollen over økonomien. Kommunen har vært forskånet for større kriser/katastrofer i fredstid, men har hatt noen hendelser av ikke ubetydelig karakter som bussulykke med skolebarn (uten drepte), rasulykke (uten drepte), svikt i strømforsyning over noe tid, vannforurensning og brann på et sykehjem.

Byen har anløp av ca 360 lastebåter og 0-10 cruiseskip i løpet av året. Atskillig flere cruiseskip passerer kysten og Arendal har den største havnen mellom Kristiansand og Grenland. Båter til Norton (”Smelteverket”) Eydehavn tar inn farlig gods, for øvrig er dette et lite problem. Nytt og større havneanlegg med økt trafikk planlegges på Eydehavn.

Med sin beliggenhet ved kysten har byen et svært rikt båtliv i sommersesongen, og innbyggertallet er tidvis betraktelig øket. Arendal har en kortere jernbanestrekning på en sidebane med lite farlig gods, men ca 2,5 mil av den sterkt trafikkerte hovedveien, E-18, gjennom kommunen.

Bykjernen består for en stor del av tett beliggende trehus, og ligger i en dalbunn, med mange veier og mye bebyggelse på delvis oppbygde murer og fjellhyller. En slik vei med deler av hus raste ut sist vinter på grunn av byggarbeider i sentrum. Til alt hell ble ingen skadet i dette raset. Deler av bykjernen er bygget på stokker og løsmasse, og ligger svært lavt over havflaten.

For øvrig har kommunen både tettsteder og spredt bebyggelse. Tungindustrien har vært lokalisert til Eydehavn, der ny havn planlegges etablert og flyttet ut fra Arendal sentrum (Barbu). Havneområdet ligger nær tettbebyggelse.

Omsorgstjenestene er delt inn i 4 distrikter. Plankemyra bo-og omsorgssenter ligger i distrikt Vest, og ble valgt ut fordi institusjonen er kommunen største, bygd over 4 etasjer med 67 sykehjemspasienter og 42 omsorgsboliger. Boligene ligger i egen fløy, med gjennomgang fra sykehjemmet. Det er ingen fast bemanning knyttet til disse. Bygget er nytt og teknisk godt rustet mot omfattende branner, med automatisk lukking av dører mellom alle enheter når brannalarmen går. Branninstruksen tilsier således at det kun skal være nødvendig å flytte maks 8 pasienter fra en enhet til annen. Det rapporteres imidlertid her som andre steder at ansatte av effektivitetsmessige hensyn fristes til å putte kiler under dørene for å holde disse oppe. Nærmest samtlige pasienter ved sykehjemmet er å anse som svært hjelpetrengende, enten sengeliggende på grunn av alder og sykdom eller mentalt på grunn av demens eller psykogeriatriske tilstander.

På natt er det 4 personer på vakt i sykehjemmet, en i hver etasje. Sykepleier betjener en etasje, og skal i tillegg være faglig ressurs for øvrige etasjer som bemannes av hjelpepleiere. Ved krise (eks brann) er sykepleier ansvarlig for å iverksette varsling, i tillegg til å lede aksjon på sykehjemmet. Hennes varslingsplan omfatter 5 personer i tillegg til 110/113, til sammen 6 telefoner. Der er ingen automatiske varslingssystemer.

Sykehjemmets telefonsentral er koblet sammen med sykesignalanlegget. Det vil si at dersom fasttelefonen faller ut, faller også sykesignalanlegget ut. Dette har skjedd. Pleierne har bærbare enheter, men disse har ikke dekning i trappehus, heiser, og i omsorgsboligdelen. Ledelsen har derfor utstyrt ansvarshavende med mobiltelefon slik at denne kan nås uansett hvor denne beveger seg (”under forutsetning av at denne husker å lade den og ta den med seg”, som en av de ansatte uttykte det).

Det har vært mange falske alarmer i bygget på grunn av ømfintlighet i sensorene i omsorgsboligene. Når alarmen går der, går den over hele komplekset, hvilket har ført til mange unødig oppskakede pasienter og beboere. Dessuten har disse falske alarmene ført til at brannvesenet kontrollringer institusjonen før utrykning. Når alarmen går åpnes samtidig røykluker over nødutgangene (trappehusene). Det tar i følge ansatte ca 20 min å få lukket alle igjen, noe som står i nattpersonalets instruks å gjøre.

Det er ikke fast bemanning i omsorgsboligene. Beboerne her er stort sett hjelpetrengene.

Kommunen har vært uten kommuneoverlege i hel stilling siden 1999. Oppgavene har vært løst ved ansettelser i deltidsstillinger, p.t. 50% (kommuneoverlege, generelt) + 20% (adm. Eldreomsorg) + 20% (legevakt). Kommunen har hygienesykepleier i full stilling og smittevernkontakt i institusjonen. Virksomheten har egne luftsmitteisolater.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• ROS – ”kokebok” for Arendal kommune
• Samleperm med 

- håndbok for beredskap og samfunnssikkerhet
- plan for kriseledelse
- plan for informasjonsberedskap (datert april 2005)

• Kommuneplan 2003-2013
• Kommuneplanens handlingsdel 1 og 2
• Kommuneplanens arealdel
• Beredskapsplaner for omsorg Nord, Sør, Vest (sistnevnte fremlagt i møtet)
• Kommunens interne oppsummering etter ”tsunami”-katastrofen
• Sikkerhet og beredskapsplan for Arendal Vannverk
• Informasjonsbrosjyre om Rore vannbehandlingsanlegg
• Smittevernplan (mai 2005)
• Korrespondanse og forberedelser foran øvelse 15.9.2005: Brann på Solhaug bo-og omsorgssenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varselbrev av 8.februar 2005
• Tilsendt dokumentasjon fra virksomhetenØvrige dokumenter som ble lagt til grunn for tilsynet:
• Fylkesmannen tilsynsrapporter av 1999 og 2002
• Fylkeslegens tilsynsrapporter av 2002 (legevakt, ”helse-og miljø”).
• Helsetilsynets kartlegging med smittevernplaner og planer for helsemessig og sosial beredskap av juni 2003
• Brev fra kommunelege Erik Werner av 17.mars 2005 om legesituasjonen i kommunen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8.februar 2005

Formøter ble avholdt 1.april og 20.mai 2005

Åpningsmøte ble avholdt 13.6.2005

Intervjuer: 14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: Dokumentgranskning i henhold til ovenstående dokumentliste

Sluttmøte ble avholdt 13.06.2005

5. Reviderte områder og funn
Område 1: Helsemessig og sosial beredskap.

Det ble her undersøkt om kommunen har planer for helsemessig og sosial beredskap som sikrer at nødvendige tjenester blir ytt under kriser og katastrofer i fredstid, og om planene var funksjonelle, integrerte i kommunens virksomhet, og operative. Det ble spesielt spurt etter om de var øvd, og hvordan planarbeid mv ble fulgt opp av kommuneledelsen.

Avvik 1
ROS-analyse som grunnlag for planer for helsemessig og sosial beredskap var mangelfull.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsemessig og sosial beredskap.

ROS-analyse sees på som det mest grunnleggende for et funksjonelt planverk, og for en målrettet styring av beredskapsarbeidet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fravær av ROS-analyser ble bekreftet på alle nivå.
• Hva gjelder ROS-analyse på overordnet nivå er dette beskrevet i kriseberedskapsplanen, men på spørsmål om hva som utgjorde de 5 viktigste trusselbildene svarte informantene ulikt og til sammen satt vi igjen med 13 ”prioriterte” scenarier.
• På institusjons / fagnivå var det tilsvarende fravær av analyse med hensyn på hva som utgjorde de største trusselbildene. Delplanene innholder ”mulige scenarier” men uten noen videre betraktninger om hvilke konsekvenser disse scenariene kan eller vil få, hva som er mest sannsynlig, hvilke ressurser som kreves og hvordan gapet skal dekkes, hvilke styrker og svakheter i organisasjonen som er avdekket, muligheter og begrensninger osv.. De ansatte hadde ganske klart bilde av mye av dette, men ”godtok og parkerte” utfordringene som uløste med begrunnelse i kommuneøkonomien og de var således ikke brakt videre inn i planarbeidet. (eks: sårbarhet ved bemanning natt; sykesignalanlegg / telefonanlegg).

Avvik 2
Planer for helsemessig og sosial beredskap var ikke øvd.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsemessig og sosial beredskap.

Øvelse anses for grunnleggende forutsetning for at planer får et levd liv i kommunen, og for at de gir den nødvendige trygghet for å ha tilstrekkelig kontroll i tilfelle krise / katastrofe slik at tjenester kan ytes innenfor de krav som regelverket og faglig forsvarlighet setter.

Brannansvarlig for Plankemyra bo-og omsorgssenter kjørte regelmessig undervisning for alle ansatte, og alle nytilsatte fikk orientering om bygget og gjeldende rutiner i tilfelle brann. Det ble utført øvelser med hensyn på brannslukning og lignende i henhold til brannvesenets pålegg. Det var utarbeidet eget informasjonsmateriell for dette. Brannalarm i omsorgsboligene ble hyppig utløst på grunn av ømfintlighet, så dette kunne sees på som en form for trening, men erfaringene synes ikke å være tatt inn i arbeidet med å forbedre planene.

Varslingslister var aldri øvd. Etablering av kriseledelse og informasjonssenter var aldri øvd. Kommunen hadde heller ikke (siden 1999?) kjørt øvelser verken i fullskala eller som papirøvelser. Det var ikke øvd på evakuering i institusjon, utbrudd av smittsom sykdom i institusjon el.l..

Det var uttrykt sterkt ønske fra ansatte om øvelser. Praktisk talt samtlige intervjuede uttrykte en usikkerhet omkring hvorvidt planene var gode: ”Det kan vi ikke vite før de er prøvd”.

Avvik 3
Planer for helsemessig og sosial beredskap og plan for smittevern var ikke tilstrekkelig forankret mot det øvrige kommunale beredskapsplanverket.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsemessig og sosial beredskap.

Den kommunale legevaktens beredskapsplan var ikke tatt inn i den kommunale beredskapsplan / plan for helsemessig og sosial beredskap. Den kommunale legevakt var kun tatt med i omsorgsplanene, og da med det ordinære 815 – nummeret.

I andre fagetaters planer var det ikke henvisning til eller vurdert behovet for å informere / alarmere kommunehelsetjenesten. Eneste formelle lenke til denne var gjennom kriseledelsen dersom denne ble etablert.

Merknad 1
Beredskapsarbeidet var ikke godt nok forankret i kommunens intenkontroll.

Merknadens begrunnelse finnes i forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke klare rutiner for oppfølging av de forventninger innen beredskapsarbeidet som rådmannen stilte til enhetene, og det kom ikke frem om eller hvordan tilbakerapportering skjedde. Det var ikke stilt krav om etterprøving av planene (internrevisjon eller ved øvelser) som ledd i den kontinuerlige forbedringsprosessen.

Det ble ikke gitt avvik på dette området.

Kommunen har i lengre tid hatt egen hygienesykepleier, og kommuneoverlege med spesialkompetanse innen infeksjonsmedisin. Smittevernplanen er nylig revidert. De avvik som er gitt for helsemessig og sosial beredskap om ROS-analyse og forankring mot annet planverk gjelder også her som forbedringsområder.

Kommentarer:

Kommuneoverlegens rolle i helsemessig og sosial beredskap generelt:

Kommunen har valgt en modell for beredskapsplan der de respektive fagområders planer er integrert. Dette sikrer at man får en samlet oversikt over de overordnede planene.

Det er knapt den hendelse som ikke vedrører helse / kan utgjøre en trussel mot helsen, på individnivå eller mot folkehelsen. I lys av dette savnes en klarere forankring og synliggjøring av kommunelegens / medisinsk faglig rådgivers rolle. Dette gjelder alt fra overløp fra avløp til svikt i vann- eller strømforsyning mv. Det samlede planverket, kombinert med intervjuene, etterlater et inntrykk av at man har hatt en mye sterkere fokus mot områdene brann, vann og strøm enn helsemessig og sosial beredskap for øvrig. Integrering av helsehensyn i nevnte områder, samt planer for helsemessig og sosial beredskap som sådan, har et stort forbedringspotensial.

Det er først og fremst den som besitter fagkompetansen som kan og bør avgjøre hvorvidt en gitt hendelse medfører en fare for helsen, og gi råd til kommuneledelsen om dette. Det vises i denne forbindelse også til forskrift om miljørettet helsevern. Kommunelegen bør stå på opplisting over viktige telefonnumre for langt flere delplaner, også innenfor teknisk sektor.

Kriseledelsen:

Det virket uklart for informantene hva som skulle til for at kriseledelsen overtok ansvar for ledelse av den gitte situasjonen (krisen), og hvordan denne kvitterte ut for at de overtok dette. Hva som skulle rapporteres til rådmannen av hendelser baserte seg også på skjønn fra den enkelte. Informasjonsenhetens medvirkning og eventuelle bistand til enhetene ved kriser som ikke førte til at kriseledelsen ble etablert, var heller ikke tydelig forankret, verken i planverket eller i enhetene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:
Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen (revisjonsleder)

Fra Fylkesmannen i Aust-Agder deltok:
Rådgiver Dag Auby Hagen (revisjonsleder beredskap / medrevisor for Helsetilsynet)
Overingeniør Arvid Kjell Eikeland (revisor)

Følgende deltok som observatører:
Fra DSB: Peter Due
Fra Sivilforsvaret: Jon Dørmenen