Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 1

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
• Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
• Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet avdekket at relevante og nødvendige pasientopplysninger blir mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientens journal. Samarbeidet mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, og leger og pleiepersonellet fungerer godt.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurgene og anestesileger ved intensivavdelingen samarbeider nært i behandlingen når pasienter er innlagt i intensivavdelingen og kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket dog at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon ofte ikke dokumenterer i pasientjournalen all relevant pasientinformasjon for pasienter innlagt i intensivavdelingen, men at det er praksis for at anestesilegene også dokumenterer vurderinger gjort av kirurgene.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene gitt opplysninger om at pasientene ikke alltid mottar nødvendig informasjon pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer. Når informasjon er gitt, blir dette ikke rutinemessig dokumentert i pasientens journal. Informasjon om alvorlig sykdomsforhold blir ikke alltid gitt pasienten uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik: Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler.

Avvik: Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter preoperativt får nødvendig informasjon om sykdom og behandling og at pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Dato: 22.06.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 21.02.2005 – 13.04.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år. Statens helsetilsyn har besluttet at det hvert år skal føres tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten i hele landet, såkalt landsomfattende tilsyn. I 2005 er tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ett av disse utvalgte områdene. Tilsynene i Helseregion Sør gjennomføres med samme revisjonsleder og med en fagrevisor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kirurgisk klinikk er en av flere klinikker ved Sykehuset Telemark HF. Klinikken er delt i fem seksjoner. Disse er seksjon for endokrinkirurgi, urologi, kar/thorax kirurgi, gastroentereologi og Kirurgen 4 (sengeavdeling). Kirurgisk klinikk og gastrokirurgisk seksjon blir ledet av lege. Kirurgen 4 blir ledet av en seksjonsleder som er sykepleier. Hoveddelen av pasienter som blir behandlet for gastrokirurgiske sykdommer, ligger i denne sengeavdelingen/seksjonen.

Kirurgisk klinikk har virksomhet lokalisert både ved sykehusene i Skien og Porsgrunn. Begge steder blir det gjennomført gastrokirurgiske operasjoner. I Porsgrunn gjøres mindre elektive inngrep, mens øvrige inngrep finner sted i Skien. Hoveddelen av virksomheten til endokrinkirurgisk- og urologisk seksjon finner sted i Porsgrunn. En av legene tilknyttet Kirurgisk klinikk er alltid på vakt ved sykehuset i Porsgrunn med hjemmevakt lørdag, søndag og helligdager. Vakthavende lege møter på sykehuset for legevisitt fra kl. 09.00 – 11.00 på dager med hjemmevakt.

Vaktansvaret i Skien er delt i tre skikt. Primærvakten dekkes av turnuskandidatene, mens assistentleger og yngre overleger dekker sekundærvakten. Begge disse har tilstedevakt på sykehuset. Øvrige overleger er tilstede på sykehuset frem til kl 21. Alle legene tilknyttet Kirurgisk klinikk tar del i vaktansvaret i Skien, også de som i all hovedsak har sitt arbeid i Porsgrunn.

Daglige morgenmøter for legene ved kirurgisk klinikk gjennomføres som videokonferanser, som kirurgene i Porsgrunn er tilknyttet. På morgenmøtene redegjør avtroppende sekundærvakt blant annet for alle pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp siste døgn og for pasienter innlagt i intensivavdelingen. Problemstillinger knyttet til enkelt pasienter blir også diskutert. Vaktansvaret overtas om morgenen og vakthavende kirurger arbeider denne dagen i Skien, uansett om de ordinært er i Porsgrunn.

Det er utarbeidet informasjonsskriv til pasient om pasientansvarlig lege. Pasienten blir rutinemessig orientert om pasientansvarlig leges navn og om hvem som er informasjonsansvarlig person og journalansvarlig person. Som regel er disse tre funksjonene samlet hos samme lege. Ved planlagte operasjoner er hovedregelen at opererende kirurg er utpekt som pasientansvarlig lege og dermed har ansvar for å informere pasienten før og etter operasjonen. Der det ikke er tatt stilling til spørsmål om operativ behandling, får pasienten tildelt pasientansvarlig lege på første visitt. Det er ikke igangsatt systematiske tiltak for å overføre funksjonen som pasientansvarlig lege ved ansvarlig leges fravær.

Funksjonen med pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person eller journalansvarlig person har i prinsippet ikke endret sykehusets praksis for kommunikasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienten. Heller ikke i forhold til informasjon til pasienten og behandlingen av pasientjournalen er praksis endret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset Telemark i brev av 11.03.2005 fremgår av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 21.02.2005 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med varsel om tilsyn
• Brev av 11.03.2005 fra Sykehuset Telemark vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 29.03.2005 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.04.2005

Intervjuer

11 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

1. Følgende ble fremlagt for verifikasjon:

A. 15 pasientjournaler for gastrokirurgiske pasienter som var innlagt på intensivavdelingen i 2004

B. 15 pasientjournaler for pasienter som fikk diagnosen gastrointestial cancer i 2004

C. 10 pasientjournaler som omhandler pasienter som er operert som øyeblikkelig hjelp for gastrokirurgiske sykdommer i 2004

D. Avviksregistreringer som er gjort på bakgrunn av at pleiepersonell i sengepost ikke har fått kontakt med vakthavende primærvakt/bakvakt på telefon, calling o.l.: ingen fremlagt

E. Avviksregistreringer som er gjort på bakgrunn av at røntgen- og laboratoriesvar ikke er formidlet raskt nok til behandlingsansvarlig lege: ingen fremlagt

F. Deltakerliste fra introduksjonsmøter/opplæringsmøte for nytilsatte og vikarer i perioden 01.01.04 til 01.03.05.

2. Skriftlige dokumenter som ble fremlagt under tilsynet:

• Orienteringsskriv til pasient om Pasientansvarlig lege
• Ansvars- og samtykkeskjema for kirurgisk klinikk

Sluttmøte ble avholdt 13.04.2005

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder
• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1
Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju fremkommer det at leger ved overtakelse av vaktansvar ikke alltid finner relevante og nødvendige opplysninger om pasient dokumentert i journalen
• I intervju kommer det frem at kirurg ikke alltid dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak utover det som blir dokumentert i operasjonsbeskrivelsen, noe som ikke er i samsvar med sykehusets instruks for journalføring
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at kirurg ikke alltid dokumenterer vurderinger og behandlingstiltak utover operasjonsbeskrivelsen
• Ved intervju fremkommer det en felles forståelse mellom kirurger og anestesileger om at anestesilege som hovedregel også skal dokumentere vurderinger gjort av kirurgene for pasienter innlagt i intensivavdelingen
• Gjennomgang av journaler for pasienter innlagt i intensivavdelingen viste ingen notat fra kirurg ved overflytting til intensivavdelingen og få notater gjort av kirurg mens pasienten er innlagt i intensivavdelingen
• Ved journalgjennomgang forelå det i få journaler dokumentasjon for leges preoperative informasjonssamtale med pasient og ingen dokumentasjon for postoperativ samtale med pasient, noe som ikke er i samsvar med sykehusets instruks for journalføring
• I intervju kom det frem at lege ikke alltid har preoperativ samtale med pasienten etter innleggelse i sykehuset, og at dette ikke alltid blir dokumentert i journalen

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
• om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
• om det er avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt til hvem

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området, men det vises til avvik 1 under område 1.

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelighet til datamaskiner

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskriving får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet

Det ble funnet ett avvik på dette området, og det vises også til avvik 1 under område 1.

Avvik 1
Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter preoperativt får nødvendig informasjon om sykdom og behandling og at pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju ble det opplyst at lege ikke alltid har samtale med pasienten etter at pasienten er innlagt i sykehuset for operasjon og i de tilfeller informasjon gis, blir det dette ikke alltid dokumentert
• Ved journalgjennomgang foreligger det i få journaler dokumentasjon for leges preoperative informasjonssamtale med pasient og ingen dokumentasjon for postoperativ samtale med pasient, noe som ikke er i samsvar med sykehusets instruks for journalføring
• Det forekommer at pasienter får formidlet opplysninger om alvorlig sykdom mens andre pasienter er tilstede på flersengsrom

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Seniorrådgiver (jurist) Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Overlege/professor dr. med. (spesialist i gastrokirurgi) Jon Arne Søreide, Stavanger Universitetssykehus, fagrevisor

Vedlegg 1 til Rapport fra tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer ved Sykehuset Telemark HF

Dokumenter mottatt i brev 11.03.2005 fra Sykehuset Telemark HF:

1. Sykehuset Telemark HF – styresak nr 11/05 – Strategisk utviklingsarbeid for perioden 2005-2008
2. Årsrapport 2003 – Sykehuset Telemark
3. Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF
4. Opplæringsplan – MUSIK
5. Nytt introduksjonsprogram for nyansatte
6. Dokumenter vedr. opplæring av personalet på foretaksnivå, herunder

• Dataopplæring
• Opplæring i regi av personal- og organisasjonsavdelingen
• Kompetanseutviklingsplaner
• Klinisk stige
• Veiledning tilknyttet klinisk stige
• Mål og aktivitetsplaner for personal og HMS

7. Retningslinje for norskopplæring av utenlandske arbeidstakere
8. Kvalitetssystemet ved Sykehuset Telemark HF
9. Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF somatiske avdelinger
10. Kirurgisk klinikk, gastrokirurgisk seksjon/Kir. 4, herunder

• Virksomhetsplan/målsetting ved institusjonen
• Årsmelding/rapport 2004
• Oversikt over Kirurgisk klinikk, gastrokirurgisk seksjon/Kir. 4:
  i. Beleggsprosent
  ii. Korridorpasienter
  iii. Pasienter plassert i senger ved andre seksjoner
  iv. Gastrokirurgiske pasienter som er operert i Porsgrunn
  v. Pasienter flyttet fra Kir. 4 til Kir. F og G i Porsgrunn 2004
  vi. Gjennomsnittlig antall nye pasienter pr dag
  vii. Bemanningsplaner/vaktturnus og oppgavefordeling for leger
• Organisasjonskart for helseforetaket og detaljert for Kirurgisk klinikk
• Opplæringsplan som gjelder opplæring av personalet ved Kirurgisk klinikk
• Ansettelsesbetingelser i forhold til språkkompetanse
• Stillingsbeskrivelser/instrukser, fullmakter
  i. Fullmaktsoversikt HMS – seksjonsledere
  ii. Lederavtaler – seksjonsledere
• Navn på samtlige sykepleiere/hjelpepleiere og leger ved gastrokirurgisk seksjon/Kir. 4
• Oversikt over styrende dokumenter Kirurgisk klinikk
  i. Prosedyre/retningslinje for mottak av pasienter fra intensiv
  ii. Prosedyre/retningslinje for dokumentasjon av pasientopplysninger
  iii. Beskrivelse av praksis for laboratorieprøver og røntgenundersøkelser, herunder mottagelse, dokumentasjon og videreformidling av prøvesvar i hastesituasjoner/ved spesielt alvorlige prøveresultater
  iv Beskrivelse av praksis for tilkalling av lege i hastesituasjoner: calling, stansalarm. Traumealarm, katastrofeplan
  v Beskrivelse av praksis ved legetilsyn på dagtid og ved vakthavende lege
  vi Beskrivelse av praksis for informasjonsoverføring for leger og pleiepersonale ved vaktskifte og mellom profesjoner og nivå – morgenmøte, visitt intensiv, previsitt
  vii Innholdsfortegnelse for metodebok for gastroseksjonen
  viii Rutiner for avviksbehandling

11. Intensivseksjonen, herunder

• Beleggsprosent
• Gjennomsnitt antall nye pasienter pr dag
• Overbelegg
• Vaktplaner/turnusplaner
• Oppgavefordeling leger/sykepleiere og mellom intensivseksjonen og repektive ”moderavdelinger”
• Organisasjonskart for Klinikk for akuttmedisin
• Opplæringsplaner
• Stillingsbeskrivelser og fullmakter