Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms gjennomførte 24. og 25. mai 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov i Kvænangen kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det er lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Det ble påpekt tre avvik og tre merknader. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

1. AVVIK
Kvænangen kommune utarbeider ikke individuelle planer som ivaretar krav til formål og innhold for personer med psykisk utviklingshemming.

2. AVVIK
Kvænangen kommune gir ikke tilpasset og forståelig informasjon om individuell plan til alle tjenestemottakere som etter en nærmere vurdering kan være berettiget til å få utarbeidet slik plan.

3. AVVIK
Kvænangen kommune har ikke iverksatt alle enkeltvedtak om støttekontakt.

1. MERKNAD
Kvænangen kommune mangler rutiner som sikrer at enkeltvedtak vedrørende sosiale tjenester og hjemmesykepleie utformes skriftlig så snart som mulig.

2. MERKNAD
Kvænangen kommune har ikke rutiner som sikrer tilstrekkelig skriftliggjøring i tilknytning til saksbehandling der det skal treffes enkeltvedtak etter helse- og sosiallovgivningen.

3. MERKNAD
Kvænangen kommune mangler brukerrepresentasjon i planlegging, utvikling og evaluering av re-/habiliteringsvirksomheten.

Dato: 01.07.05

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Kvænangen kommune i perioden 17.01.05 - 25.05.05, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik: mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad: forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvænangen kommune har 1 394 innbyggere (2004). De siste 5 år har det vært registrert ca. 18,3 % uføretrygdede mellom 16 og 66 år i kommunen. Det er en høyere andel enn sammenligningsgruppen i KOSTRA:

Tilsynet omfattet følgende enheter:

• Helse (herunder lege- og fysioterapitjenesten)
• Sosialkontoret
• Pleie og omsorg (herunder ergoterapitjenesten, samt avdelingene hjemmesykepleie/hjemmehjelp, psykiatri og tjenester for personer med psykisk utviklingshemming (TTPU))

Kommunen har kommunefysioterapeut og en privatpraktiserende fysioterapeut med driftsavtale. Sistnevnte er den som i praksis yter fysioterapitjeneste til målgruppen for tilsynet.

Her nevnes virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Tilsynet mottok blant annet følgende den 12.04.05:

• Organisasjonskart – hele kommunen
  Organisasjonskart – pleie og omsorg
  Organisasjonskart – sosialkontoret
• Notat vedrørende ”mål for psykiatrien”
• Rutine vedrørende ”kriterier for tildeling av omsorgslønn”
• Prosedyre vedrørende ”tildeling av trygghetsalarm”
• Prosedyre vedrørende ”søknad om støttekontakt”
• Rutine vedrørende ”kriterier for tildeling av korttidsplass”
• Rutine vedrørende ”kriterier for tildeling av avlastning for familier med hjemmeboende funksjonshemmede”
• Rutine vedrørende ”kriterier for tildeling av hjemmesykepleie”
• Rutine vedrørende ”kriterier for tildeling av praktisk bistand i form av hjemmehjelp”
• Prosedyre vedrørende ”møter med hjemmehjelperne”
• Prosedyre vedrørende ”personalmøter” (pleie- og omsorg)
• Prosedyre vedrørende ”kvalitetsutvalg PLO”
• Prosedyre vedrørende ”forbedringsbehandling” (pleie- og omsorg)
• Instruks for vaktmestertjenesten for eldre og uføre
• Flere stillingsbeskrivelser
• Skjema for samtykkeerklæring – individuell plan
• Skjema vedrørende individuell plan; ”vedlegg til legejournal”
• Rehabiliteringsplan for Kvænangen kommune 2002-2006
• Maler/veiledning knyttet til individuell plan

Den 27.04.05 mottok tilsynet:

• Rutine – ”formidling av tekniske hjelpemidler i Kvænangen kommune”, samt kopi av henvisningsbok for hjelpemidler

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev fra tilsynsmyndighetene av 06.05.05 vedrørende detaljert plan for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24.05.05.

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført 24.05.05. Tilsynet gjennomgikk journaler (journalnotat, kardex, vedtak, individuelle planer mv.) knyttet til 12 tjenestemottakere. Følgende oversikt viser hvilke tjenester dokumentasjonen kom fra:

• Legetjenesten: 12 journaler
• Sosialtjenesten: 5 journaler
• Fysioterapi: 4 journaler
• Ergoterapi: 6 journaler
• Hjemmetjenesten: 5 journaler
• Psykiatritjenesten: 4 journaler
• Tjenesten for psykisk utviklingshemmede: 3 journaler

Under tilsynsbesøket ble også blant annet følgende forelagt tilsynet:

• Skjema: ”Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak”
• Kvalitetspermer for pleie- og omsorgstjenesten
• Saksfremlegg vedrørende ”oppretting av 50% stilling som miljøterapeut innen rus og psykiatri”
• Orienteringsskriv vedrørende ”rehabiliteringsteam i Kvænangen kommune”
• Vurderingsskjema til bruk i hjemmetjenesten i Kvænangen kommune
• Skjema: ”Avtale mellom tjenestemottaker og Kvænangen kommune angående hjemmehjelp”

Sluttmøte ble avholdt 25.05.05.

Målgruppen for tilsynet er voksne personer (over 18 år, men avgrenset mot det som upresist kan betegnes som eldreomsorg), med langvarige og sammensatte behov. Personer som bor på institusjon er ikke omfattet av tilsynet.

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold i kommunen som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

• Kvænangen kommune har en politisk vedtatt rehabiliteringsplan, og revidering av denne vil starte etter sommeren.
• Kvænangen kommune har etablert en koordinerende enhet for re-/habiliteringsvirksomheten, bestående av kommuneergoterapeut og kommunefysioterapeut.
• Den koordinerende enhet har informert eksterne samarbeidspartnere om organiseringen i eget skriv.
• Den koordinerende enhet har arrangert kurs for ansatte i kommunen vedrørende individuelle planer, i samarbeid med Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO).
• Den koordinerende enhet har utarbeidet maler og rutiner for arbeidet med individuell plan.
• Kvænangen kommune har opprettet tverrfaglig rehabiliteringsteam (se kommunens rehabiliteringsplan for nærmere beskrivelse).
• Ergoterapeut har utarbeidet rutiner for formidling av tekniske hjelpemidler.
• Pleie- og omsorgsavdelingen har opprettet kvalitetsutvalg.
• Kvænangen kommune har opprettet tverrfaglig psykiatriteam, som ledes av avdelingssykepleier i psykiatritjenesten (se tjenestens kvalitetsperm for nærmere beskrivelse).
• Avdelingssykepleier i psykiatritjenesten har utarbeidet forslag til ”retningslinjer for individuell plan”, som er sendt på høring til medlemmene i psykiatriteamet.

Tilsynet påpeker tre avvik og tre merknader:

1. AVVIK
Kvænangen kommune utarbeider ikke individuelle planer som ivaretar krav til formål og innhold, for personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven §§ 2, 6 og 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Eksisterende individuelle planer for personer med psykisk utviklingshemming er utarbeidet av TTPU og tjenestemottakerne alene.
• Planene inneholder omfattende kartlegginger, oversikt over hva TTPU skal bidra med osv., men det fremkommer blant annet ikke hva ulike tjenesteytere skal bidra med i planarbeidet, en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

Kommentar:

Det er tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og/eller sosialtjenester som har rett til å få utarbeidet individuell plan. Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er blant annet å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, samt å styrke samhandlingen mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Tilsynet tar ikke stilling til hvorvidt vilkårene for individuell plan er oppfylt i enkeltsaker vi har gjennomgått. Under forutsetning av at behovet for koordinering er til stede, vil imidlertid en praksis som referert over innebære at andre instanser og tjenester ikke har tatt del i planarbeidet, slik regelverket legger opp til.

Tilsynet vil presisere at tjenestemottakere som har rett til individuell plan også ofte vil ha behov for annet enn helse- og sosialtjenester, eksempelvis bistand fra trygdeetat, a-etat og skoleetat. Etter forskriften § 6 første ledd annet punktum har kommunens helse- og sosialtjeneste en plikt til å samarbeide med disse.

Viser det seg at personer med særlige hjelpebehov ikke får tilstrekkelig hjelp fra andre forvaltningsorganer, skal TTPU etter lov om sosiale tjenester § 3-2 annet ledd ta saken opp med rette vedkommende. I tilfeller hvor ansvarsforholdene er uklare, skal TTPU forsøke å påvirke vedkommende organ til selv å yte nødvendig hjelp. Det er ikke meningen at TTPU skal overta ansvaret som hviler på andre sektorer, jf. rundskriv I-1/93 side 100.

2. AVVIK
Kvænangen kommune gir ikke tilpasset og forståelig informasjon om individuell plan til alle tjenestemottakere som etter en nærmere vurdering kan være berettiget til å få utarbeidet slik plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 annet ledd
• Sosialtjenesteloven § 4-1
• Pasientrettighetsloven § 3-2
• Forvaltningsloven § 11

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Kommunen har ikke utarbeidet rutiner for å sikre at informasjon om individuell plan blir gitt til tjenestemottakere.
• Kommunen har utarbeidet kun én aktuell individuell plan (unntatt TTPU – se over), knyttet til målgruppen for dette tilsynet.
• Rehabiliteringsteamet har hatt en gjennomgang av hvem individuell plan kan være aktuell for, men de enkelte tjenester har i den sammenheng ikke informert tjenestemottakerne om at vurderingen skulle foretas.
• Kommunen har ikke utarbeidet skriftlig informasjon om individuell plan til publikum.

Kommentar:

Bestemmelsene som er nevnt over skal bidra til å sikre at tjenestemottakeren får god orientering om sine rettigheter, og forvaltningens etterlevelse av disse forpliktelsene er en viktig rettssikkerhetsgaranti. Opplysnings- og veiledningsplikten forutsetter aktiv bistand. Informasjonen skal gis på en måte som blir forstått av mottakeren, noe som blant annet er nedfelt i pasientrettighetsloven § 3-5. Virksomhetene må, som et ledd i sitt arbeid med internkontroll, vurdere hvordan de kan sikre at opplysnings- og veiledningsplikten blir overholdt.

Etter tilsynets vurdering kan ikke informasjon om individuell plan kun begrenses til de tjenestemottakere der man med sikkerhet vet at en henvendelse om slik plan vil bli imøtekommet fra kommunens side. For det første kan tjenestemottakeren ha opplysninger og synspunkter som har betydning for en slik vurdering. For det andre kan en slik praksis kunne avskjære muligheten til å eventuelt påklage en avgjørelse om ikke å lage individuell plan.

Informasjon bør normalt gis muntlig (eventuelt supplert med skriftlig) av tjenesteytere som har mest kontakt og kjennskap til tjenestemottaker.

Det bør nedtegnes at slik informasjon er gitt, samt dersom tjenestemottaker eventuelt ikke ønsker individuell plan.

3. AVVIK
Kvænangen kommune har ikke iverksatt alle enkeltvedtak om støttekontakt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 2-1 og 11-1 første ledd, jf. § 4-3.

Kommentar: Lov om sosiale tjenester § 2-1 pålegger kommunen å utføre de oppgaver etter loven som ikke er lagt til statlig organ. Den enkelte kommune skal sørge for de bevilgninger som er nødvendige for å sette i verk de tiltak som kommunen har ansvaret for, jf § 11-1 første ledd. Utledet av forvaltningslovens bestemmelser og krav til god forvaltningsskikk, er det selvfølgelige utgangspunkt at de rettigheter kommunen har gitt den enkelte gjennom egne beslutninger (enkeltvedtak), også skal oppfylles.

Avviket bygger på følgende observasjon:

• I tre enkeltsaker, knyttet til målgruppen for dette tilsynet, har kommunen innvilget støttekontakt uten at tjenesten er satt i verk.

1. MERKNAD
Kvænangen kommune mangler rutiner som sikrer at enkeltvedtak vedrørende sosiale tjenester og hjemmesykepleie utformes skriftlig så snart som mulig.

Tilsynets verifikasjon (gjennomgang av journaler) viste at skriftlige enkeltvedtak i disse sakene var oppdatert. Merknaden bygger imidlertid på følgende observasjon:

• Skriftlige enkeltvedtak fra TTPU og hjemmetjenesten i 2004/2005 var som regel utformet etter at tjenesten var iverksatt. Det var her snakk om et tidsrom på 1 ½ måned (TTPU) og inntil seks måneder (hjemmetjenesten).

Tilsynets merknad må dels ses i sammenheng med at partene skal underrettes om vedtak så snart som mulig (forvaltningsloven § 27 første ledd), og videre at enkeltvedtak skal være skriftlig (forvaltningsloven § 23).

Dersom det tar tid før skriftlig enkeltvedtak foreligger, vil dette kunne skape usikkerhet hos tjenestemottaker når det gjelder hvilket tilbud vedkommende kan forvente å motta. Videre vil ikke tjenestemottaker få viktig informasjon om kommunens begrunnelse og andre opplysninger som skal være en del av underretningen (klageadgang, rett til å se sakens dokumenter mv.), jf. forvaltningsloven §§ 25 og 27.

2. MERKNAD
Kvænangen kommune har ikke rutiner som sikrer tilstrekkelig skriftliggjøring i tilknytning til saksbehandling der det skal treffes enkeltvedtak etter helse- og sosiallovgivningen.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utarbeidet søknadsskjema vedrørende helse- og sosialtjenester.
• I de journaler fra TTPU og hjemmetjenesten som tilsynet gjennomgikk, var søknader ikke nedtegnet. Enkeltvedtakene inneholdt kortfattet fremstilling av faktiske forhold og skjønnsvurderinger, men annen skriftlig evaluering knyttet til videreføring av tjenester fremkom ikke, herunder informasjon om tjenestemottakernes ønsker.
• Hjemmetjenestens egne skjema (avtaleskjema/vurderingsskjema) var ikke benyttet i disse sakene.

Når det gjelder behov for og krav til skriftliggjøring i tilknytning til saksbehandling, viser tilsynet blant annet til ”Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten” (IS-1040). Vi fremhever her at kravet til skriftlighet i forvaltningen kan utledes av forvaltningslovens bestemmelser, og fremkommer også direkte blant annet av forvaltningsloven § 11 d.

Skriftlighet har blant annet sammenheng med innsynsretten (forvaltningsloven §§ 18 og 19). Skriftlighet vil være klargjørende og kan forebygge uenighet i ettertid om hva vedkommende har søkt om mv. Skriftlige notater vil også være viktig ved eventuelt skifte av saksbehandler.

Etter tilsynets vurdering bør kommunen vurdere å ta i bruk mer standardiserte søknadsskjema og vurdere rutiner for å sikre at de kartleggingsverktøy kommunen har utarbeidet faktisk blir benyttet.

3. MERKNAD
Kvænangen kommune mangler brukerrepresentasjon i planlegging, utvikling og evaluering av re-/habiliteringsvirksomheten.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Den gjeldende rehabiliteringsplanen ble utarbeidet uten at tjenestemottakere var representert i arbeidsgruppen.

Tilsynets merknad har sammenheng med re-/habiliteringsforskriften § 5 annet ledd, som sier at kommunen bør legge til rette for at brukerrepresentanter deltar i planleggingen på systemnivå. I slike prosesser bør brukerinteressene involveres så tidlig som mulig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms deltok:
Fagleder Birgit Heier Johansen
Rådgiver Randi Sagvolden
Rådgiver Nils Aadnesen