1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms gjennomførte 11. og 12. april 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov i Gratangen kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Det ble påpekt fem avvik og to merknader. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

1. AVVIK
Gratangen kommune vurderer ikke individuell plan i forhold til alle tjenestemottakere som dette vil være aktuelt for.

2. AVVIK
Gratangen kommune har ikke etablert en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

3. AVVIK
Gratangen kommune har ikke en politisk vedtatt plan for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

4. AVVIK
Gratangen kommunes enkeltvedtak vedrørende praktisk bistand og opplæring til personer med psykisk utviklingshemming konkretiserer i liten grad tjenestetilbudet, og en aktuell og individuell kartlegging av bistandsbehovet fremkommer ikke.

5. AVVIK
Gratangen kommunes enkeltvedtak vedrørende praktisk bistand (hjemmehjelp mv.) og hjemmesykepleie oppfyller ikke krav til begrunnelse og underretning.

1. MERKNAD
Legetjenesten og tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming i Gratangen kommune mangler faste rutiner for samarbeid.

2. MERKNAD
Gratangen kommune bør vurdere å innarbeide og utvikle støttekontakttjenesten på en mer systematisk måte.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Gratangen kommune i perioden 17.01.05 – 12.04.05, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik: mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad: forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gratangen har 1 286 innbyggere (2004).

Fra 01.07.04 gikk kommunen over til en tonivå-modell med resultatenheter. Tilsynet omfattet følgende enheter:

• Hjemmetjenesten (herunder blant annet psykiatritjenesten)
• Helsetjenesten (herunder blant annet legetjenesten og fysioterapitjenesten)
• Sosialtjenesten (herunder sosialkontor og tjenester for personer med psykisk utviklingshemming (PU-tjenesten)).

Rådmannsnivået i kommunen består av rådmannen og to kommunalsjefer.

To leger deler en fastlegehjemmel, og fungerer som enhetsledere for helsetjenesten.

Kommunen har en privat fysioterapeut med driftstilskudd.

Her nevnes virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Tilsynet mottok blant annet følgende den 16.03.05:

• Skriv fra rådmannen til enhetsledere av 24.01.05: ”Melding om delegert vedtak – delegasjon av myndighet fra rådmannen til enhetslederne”
• Helse- og sosialplan for Gratangen kommune 1998-2006
• Reglement for folkevalgte organ, partssammensatte utvalg og delegeringer, vedtatt av kommunestyret (sak 0077/04)

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Brev fra tilsynsmyndighetene av 30.03.05 vedrørende detaljert plan for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 11.04.05.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført 11.04.05. Tilsynet gjennomgikk journal (journalnotat, kardex, søknader, vedtak mv.) fra fysioterapitjenesten (5 saker), psykiatritjenesten (2 saker), hjemmetjenesten (2 saker), legetjenesten (11 saker) og PU-tjenesten (2 saker).

Følgende oversikt viser i hvilken grad journalene gjaldt samme tjenestemottakere:

Tilsynet gjennomgikk for øvrig perm fra hjemmetjenesten som inneholdt alle enkeltvedtak vedrørende praktisk bistand og opplæring, samt hjemmesykepleie, for 2004/2005.

Under tilsynsbesøket ble også følgende forelagt tilsynet:

• Søknad om pleie- og omsorgstjenester (søknadsskjema)
• Opplysningsskjema (pleie- og omsorgsavdelingen)
• Mal for lederavtale for enhetsledere
• Årsmelding 2004 for Gratangen kommune
• Formannskapets forslag til handlingsprogram 2005-2008
• Mal for administrative vedtak (pleie- og omsorgsavdelingen)

Sluttmøte ble avholdt 12.04.05.

Målgruppen for tilsynet er voksne personer (over 18 år, men avgrenset mot det som upresist kan betegnes som eldreomsorg), med langvarige og sammensatte behov. Personer som bor på institusjon er ikke omfattet av tilsynet.

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold i kommunen som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

• Gratangen kommune vurderer bruk av brukerstyrt personlig assistent i enkeltsaker og gir informasjon om denne tjenesten.
• Gratangen kommune har iverksatt tiltak med sikte på å formidle nødvendige hjelpemidler, og for å få tilrettelagt miljøet rundt den enkelte.
• En del enkelttjenester i Gratangen kommune har innarbeidet faste samarbeidsrutiner, for eksempel legetjeneste og hjemmetjeneste.
• Gratangen kommune har etablert ansvarsgrupper for enkelte tjenestemottakere.

Tilsynet påpeker fem avvik og to merknader:

1. AVVIK
Gratangen kommune vurderer ikke individuell plan i forhold til alle tjenestemottakere som dette vil være aktuelt for.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Informasjonsplikt: se kommunehelsetjenesteloven § 2-1, annet ledd, sosialtjenesteloven § 4-1, pasientrettighetsloven § 3-2 og forvaltningsloven § 11.
• Rett til individuell plan; se pasientrettighetsloven § 2-5 og sosialtjenesteloven § 4-3a.
• Plikt til å utarbeide individuell plan; se blant annet kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

Kommentar:

Samlet sett innebærer myndighetskravene at helse- og sosialtjenesten aktivt må informere tjenestemottakere om retten til individuell plan, og vurdere behovet for slik plan, uavhengig av om tjenestemottaker har satt fram krav om dette. For nærmere omtale vises det blant annet til NOU 2004:18 side 90.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• To saker tilsynet gjennomgikk inneholdt utkast til individuell plan. For øvrig inneholdt ingen av de saker som ble gjennomgått individuell plan eller dokumentasjon på at slik plan var vurdert eller foreslått.
• Kommunen har ingen rutiner som skal sikre at individuell plan blir vurdert og eventuelt utarbeidet.
• Når det gjelder voksne tjenestemottakere er det kun i noen få saker der arbeid med individuell plan er iverksatt.
• Kommunen har kjennskap til flere tjenestemottakere som individuell plan kan være aktuell for, men disse tjenestemottakere har ikke fått tilpasset informasjon om rettigheten.

2. AVVIK
Gratangen kommune har ikke etablert en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 annet ledd.

Kommentar:

Bestemmelsen slår fast et krav om en koordinerende enhet for re-/habiliteringsvirksomheten i kommunen. Kravet innebærer at funksjonen skal være synlig og etablert, slik at det er mulig å ta imot henvendelser om behov for re-/habilitering. Kommunen vil da ha et fast kontaktpunkt overfor spesialisthelsetjenesten, og det skal være lett for tjenestemottakere og samarbeidspartnere å finne fram til og komme i kontakt med det kommunale tjenestetilbudet. Funksjonen kan ivaretas på ulike måter. Det vises til merknadene til forskriften.

Vi nevner videre at tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 7 tredje ledd. Kommunehelsetjenesten skal ved behov samarbeide med sosialtjenesten og andre samarbeidende etater, jf. forskriften § 8 tredje ledd.

3. AVVIK
Gratangen kommune har ikke en politisk vedtatt plan for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 første ledd, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 nr 3.

Kommentar: Plankravet skal sikre at formålet med forskriften oppnås. Planen bør beskrive kommunens prioriteringer og framtidige utvikling av virksomheten. I merknad til forskriften anbefaler departementet at en innarbeider planen som en del av den generelle kommuneplanen. Plankravet innebærer også en regelmessig revisjon av planen.

4. AVVIK
Gratangen kommunes enkeltvedtak vedrørende praktisk bistand og opplæring til personer med psykisk utviklingshemming konkretiserer i liten grad tjenestetilbudet, og en aktuell og individuell kartlegging av bistandsbehovet fremkommer ikke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 8-1. Forvaltningsloven § 17 første ledd (utredningsplikt). Generelle forvaltningsrettslige prinsipp som kan utledes av bestemmelsene i forvaltningsloven kapittel 5.

Kommentar:

Sosialtjenesten plikter å følge reglene for enkeltvedtak ved avgjørelsen om å tildele støtte etter sosialtjenesteloven, og et krav vil være at det skal gå klart frem av vedtaket hva som er tildelt, slik at tjenestemottaker kan vurdere om dette virker tilstrekkelig i forhold til lovens krav og eventuelt gjøre det gjeldende som klagegrunn (se blant annet Sivilombudsmannens årsmelding for 1996-97 – sak 94-0863). Et slikt krav er også nødvendig for å kunne gjennomføre en etterfølgende kontroll med at de enkelte elementer i et tjenestetilbud faller på plass som forventet. En forutsetning for at tjenestetilbudet skal kunne presiseres på en tilfredsstillende måte er videre at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes.

Krav til utforming av konklusjonen i et enkeltvedtak om tjenesteyting etter lov om sosiale tjenester er for øvrig omtalt i ”Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten” (IS-1040) punkt 3.4.8, ”Veileder for saksbehandlingen av sosiale tjenester” (I-0719 B) side 19 og ”Veiledende retningslinjer for individuelle omsorgsplaner” (I-09II L) side 9.

I enkelte tilfeller vil en nærmere konkretisering av tjenestetilbudet kunne bli utdypet i tjenesteavtaler, pleieplaner mv. Det er imidlertid enkeltvedtakene som kan påklages, og et minimum av konkretisering må derfor fremgå av underretningen om vedtaket.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

Tilsynet ble forelagt to enkeltvedtak vedrørende personer med psykisk utviklingshemming, og utformingen av disse vedtak er representative for de øvrige vedtak i tjenesten. Disse to vedtak

• Refererer til kartlegginger foretatt i 2001/2002
• Fastsetter i hovedsak hvor mange timer bistand som skal ytes pr. uke, og konkretiserer ellers i svært liten grad hvilke behov som skal dekkes med tjenestene, når tjenestene skal gis mv.

5. AVVIK
Gratangen kommunes enkeltvedtak vedrørende praktisk bistand (hjemmehjelp mv.) og hjemmesykepleie oppfyller ikke krav til begrunnelse og underretning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningsloven §§ 25 og 27

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Avslag vedrørende videreføring av ”natt-tjeneste” var ikke begrunnet.
• Vedtak vedrørende hjemmesykepleie i 2004/2005 inneholdt ikke opplysninger om klageinstans.
• Vedtak vedrørende praktisk bistand/hjemmesykepleie i 2004/2005 inneholdt ikke opplysninger om retten til å se sakens dokumenter og adgangen til å be om utsatt iverksetting.
• Vedtakene manglet tilstrekkelig henvisning til de regler vedtakene bygget på og gjenga ikke innholdet i reglene.
• Vedtakene nevnte ikke de faktiske forhold som vedtaket bygget på og de hovedhensyn som hadde vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn.

1. MERKNAD
Legetjenesten og tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming i Gratangen kommune mangler faste rutiner for samarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Legetjenesten og tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming har ikke faste samarbeidsmøter
• Alle tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming har ikke jevnlig oppfølging fra legetjenesten

Tilsynet vil generelt vise til at enkelte personer med psykisk utviklingshemming har økt risiko for somatisk sykdom. Ved eventuell manglende språkkompetanse vanskeliggjøres tjenestemottakerens muligheter for å si fra om dette. En del personer med psykisk utviklingshemming er også mer sårbare i forhold til å utvikle psykiske lidelser, noe som kan være vanskelig å oppdage fordi disse kan ha andre uttrykk enn tradisjonelle symptombilder.

Tilsynet vil understreke at vi ikke har holdepunkter for å hevde at personer med psykisk utviklingshemming ikke får et forsvarlig helsetilbud i Gratangen kommune. Kommunen bør imidlertid vurdere hvorvidt enkelte tjenestemottakere bør få en mer jevnlig oppfølging fra helsetjenesten. Dette vil for det første kunne gi bedre mulighet til å forebygge og fange opp eventuelle helseplager. For det andre vil det innebære at undersøkelse av lege mv. kan bli mindre belastende for enkelte tjenestemottakere, dersom helseplager faktisk oppstår. I de tilfeller der tjenestemottakere vil ha krav på individuell plan, må det vurderes om slik oppfølging skal inngå i planen.

2. MERKNAD
Gratangen kommune bør vurdere å innarbeide og utvikle støttekontakttjenesten på en mer systematisk måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Da tilsynet ble gjennomført var det kun én tjenestemottaker innen målgruppen som var innvilget støttekontakt.
• Kommunen har ikke systematisk kartlagt tjenestemottakernes eventuelle behov for denne tjenesten.
• Kommunen har ikke særskilte rutiner i forhold til rekruttering og oppfølging av støttekontakter.
• Det er kun sosialtjenesten som er tillagt myndighet til å treffe enkeltvedtak om støttekontakt, og behov som fanges opp gjennom for eksempel psykiatritjenesten må derfor meldes til en annen resultatenhet.

Tilsynet har ikke grunnlag for å vurdere hvorvidt flere tjenestemottakere innen målgruppen burde ha støttekontakt i Gratangen kommune. Kommunen har imidlertid plikt til å kunne tilby tjenesten når vilkårene etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav c), jf. § 4-3, foreligger i enkelttilfeller.

Uklarheter omkring hvorvidt støttekontakter kan rekrutteres, hvilken oppfølging disse kan forvente fra kommunen, hvordan man skal gå frem for å få vurdert og besluttet om enkeltpersoner skal ha støttekontakt mv., kan innebære en risiko for at tjenesteytere blir tilbakeholden med å gi informasjon om denne tjenesten.

En nærmere planlegging av dette tjenestetilbudet vil kunne motvirke at kommunen får problemer med rekruttering når søknader fremmes og innvilges.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms deltok:
Fagleder Birgit Heier Johansen
Assisterende fylkeslege Caroline Olsborg
Rådgiver Nils Aadnesen