Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Virksomhetens adresse: |
7006 Trondheim |
|
Tidsrom for tilsynet: |
03.03.2005 – 01.07.2005 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Oddrun Linge |
|
Regelverk: |
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov om sosiale tjenester mv.
- Lov om helsetjenesten i kommunene
- Lov om helsepersonell mv.
- Lov om pasientrettigheter
- Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
- Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
- Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
- Forskrift om habilitering og rehabilitering
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
|
INNHOLD
Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
- Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
- Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester
Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.
For å avgrense tilsynet i Trondheim kommune har Fylkesmannen og Helsetilsynet valgt Heimdal bydel når det gjelder bestiller- og utførerenhetene. Utførerenheten for hjemmetjenesten er avgrenset til Tiller sone.
Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlagsforskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.
Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.
Oppstartfasen:
Om hvordan kommunen fanger opp og vurdere nye henvendelser:
- Disse fanges opp og rettes til en instans, nemlig forvaltningskontoret. Denne instansen dekker også lovens krav om en koordinerende enhet. Dette er kjent og oppfattet i organisasjonen.
- Forvaltningskontoret behandler innkommende saker 3 ganger ukentlig i tverrfaglig gruppe.
- Behov for umiddelbare tjenester fanges opp og meldes utførerenhet som iverksetter tiltak med det samme.
Om kommunen foretar en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:
- Kommunen søker å informere om de tjenester de har å tilby. Dette fremkommer både ved intervju, i fremlagte brosjyrer samt på kommunens nettside.
- Det er fremlagt veileder og mal for individuell plan. Ansvar for igangsetting og koordinering er lagt til forvaltningskontoret. Etter etablert IP blir i praksis koordinatoroppgaven lagt til kontaktperson i den direkte tjenesteytingen.
- Forvaltningskontoret har skriftlige rutiner for kartlegging og vurdering av søkernes behov. Der saksbehandler vurderer det som nødvendig bringes saken tilbake i tverrfaglig gruppe. Det er relativt liten bevissthet på å innhente nødvendige opplysninger fra fastleger og private fysioterapeuter i denne fasen.
- Dokumentasjon fra saksutredning, tverrfaglig drøfting og samhandling finnes i datasystemet Gerica. Referat fra en del møter foreligger også i papirversjon.
- Brukermedvirkning i utrednings- og tildelingsfasen synes ivaretatt.
- Tildelte tjenester fremkommer i vedtak.
Iverksetterfasen:
Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:
- Det fremkommer at det er samsvar mellom planer/vedtak og de tjenester som faktisk ytes, samt at nødvendige midlertidige tiltak iverksettes. Dersom vedtak viser seg å ikke være dekkende for brukerens behov blir dette meldt til forvaltningskontoret med påfølgende justering av vedtak.
- Iverksetting av tjenester synes å skje i samarbeid med tjenestemottaker.
Oppfølgingsfasen:
Om det sikres tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesten:
- Intervju og gjennomgang av dokumentasjon viser at kommunen ivaretar at tildelte tjenester ytes over tid.
- Kommunen har vansker med å ivareta kontinuiteten innen hjemmetjenestene ved at den enkelte bruker møter svært mange ulike tjenesteytere.
- Koordinatoroppgaven for brukere med sammensatte tjenester er delt mellom en koordinator ved forvaltningskontoret og en kontaktperson ute i deltjenesten som ivaretar den løpende koordineringen sammen med brukeren.
- Kommunen har system som muliggjør brukermedvirkning i den løpende tjenesteytingen.
Om nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte:
- Tilsynet viser at kommunen har et system for å evaluere de løpende tjenester og fatte nye vedtak ved endrede behov. Tjenesteyterne fanger også opp brukernes behov for endring av tjenester innen vedtaksperioden. Vedtak justeres etter som behov endres.
- Dersom vedtak er gått ut fortsetter tjenesteytingen med bakgrunn i foregående vedtak. Forvaltningskontoret henger i perioder noe etter med saksbehandling av vedtak som er gått ut. Forholdet er ikke meldt som avvik i internkontrollsystemet.
- Det databaserte Gerica-systemet er det sentrale verktøyet for dokumentasjon og kommunikasjon. Dette gjelder også for kommunikasjon mellom tjenesteytere og mellom tjenesteytere og forvaltningskontor innenfor de områder tilsynet har omfattet.
- Internkontrollsystemet innen sosialtjenesten og ved forvaltningskontoret er ikke helt implementert i den daglige virksomhet.
Det er ikke funnet noen avvik under tilsynet.
Det er gitt 2 merknader:
- Koordinatoroppgaven for brukere med sammensatte tjenester framtrer fragmentert.
- Kommunen har ikke tilstrekkelige rutiner for å sikre at opplysninger fra fastlege og/eller privat fysioterapeut innhentes i utredningen av brukere med sammensatte behov.
Dato: 01.07.2005
|
Eskild Haugum
revisjonsleder |
Ragnar Hermstad
revisor |
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Trondheim kommune i perioden 03.03.2005 – 01.07.2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag . Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn
Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.
Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.
Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.
Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.
- Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
- Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
I 1998 vedtok Trondheim kommune tjenestemodellen med en flat organisasjonsstruktur med to myndighetsnivåer - rådmann og enheter. Målet var en kort og effektiv rapporteringsvei og en tjenesteproduksjon og organisasjon basert på brukernes behov. I de påfølgende år har kommunen foretatt en rekke omorganiseringer. Gjeldende organisering av bestiller- og utførertjenestene innen Helse og velferd har vært gjeldende fra 01.01.04. Bestillerfunksjonen er lagt til forvaltningskontoret som er delt i fire geografiske enheter; Heimdal, Lerkendal, Midtbyen og Østbyen bydeler.
For å avgrense tilsynet i Trondheim kommune har Fylkesmannen og Helsetilsynet valgt Heimdal bydel.
Forvaltningskontoret er koordinerende enhet og adresse for henvendeleser/bestillinger fra tjenestemottakere, tjenesteytere og samarbeidspartnere. Forvaltningskontoret tar imot søknader, utreder behov og fatter vedtak/beslutninger om tjenester og tiltak, samt videreformidler dette til de utførende enheter.
De utførende enhetene har ulik geografisk oppdeling. Oppfølgingsenheten er geografisk delt i fire bydeler på samme måte som forvaltningskontoret og skal gi råd, veiledning og bistand til personer med ulike livsproblemer (psykiske lidelser, rusproblemer, hjemmetjenester og dagtilbud til personer med omfattende funksjonshemminger). Hjemmetjenesten er delt inn i mindre geografiske enheter med egne enhetsledere på sonenivå. Hjemmetjenesten består av hjemmesykepleie, praktisk og personlig hjelp, tilsyn, opplæring og veiledning i dagliglivets gjøremål, matombringing, omsorgslønn, brukerstyrt personlig assistanse, trygghetspatrulje og trygghetsalarm. Ergoterapi- og fysioterapitjenestene er byovergripende tjenester med en enhetsleder hver, dvs. ingen ledere på bydelsnivå.
3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
- Organisasjonskart, Helse og velferd, samordning av tjenester (koordinerende enhet), habiliterings- og rehabiliteringstjenester
- Kommuneplanens strategidel 2001-2012
- Rådmannens forslag til økonomiplan 2005-2008 Budsjett 2005
- Individuelle planer – ansvar, roller og organisering, veileder for individuell plan, mal for individuell plan, veiledende retningslinjer for arbeidsprosessen og innholdet i individuell plan, saksgang IP – sammensatte behov, invitasjonsbrev til kommunens enhetsleder til temadager om individuelle planer
- Intern delegering av lederens myndighet ved Helse og velferdstjenesten Nord forvaltning (eksempel)
- Lederavtale for 2005 – enhetsleder Kjetil Hasselø, Helse og velferdstjenesten Heimdal – forvaltning
- Lederavtale for 2005 enhetsleder Stig Antonsen, Helse og velferd Oppfølging Heimdal
- Lederavtale for 2005 enhetsleder Anne Elisabeth Hansen, Enhet for fysioterapitjeneste
- Lederavtale enhetsleder for 2005 Tove Mørkved, Enhet for ergoterapitjeneste
- Lederavtale enhetsleder for 2005 Elin Mollan, Enhet for hjemmetjenester, Tiller sone
- Rådmannens prosedyre og metode for vurdering av oppnådde resultater (resultatvurdering av lederavtalene 2005). Samt rådmannens veileder for lederavtalene 2005
- Nettutskrift av overskrifter i Helse og velferds kvalitetssystem med eksempler for hjemmetjenesten og ergoterapitjenesten
- Statusrapport fra Helse og velferdstjenesten – internkontroll (behandlet av formannskapet 27.09.04)
- Prosedyre for melding om brukerrelaterte avvik i helse og velferdstjenestene gjennom fagsystemet GERICA, datert 27.08.04 og revidert utgave av denne datert 28.04.05
- Avviksregistreringer (brukerrelaterte) i Gerica 2005 per 01.06.05
- Kommunal plan for helhetlig habilitering og rehabiliteringstjenester for personer med nedsatt funksjonsevne. 2005-2008
- Strategiplan for rekruttering og kompetanseutvikling av helse- og velferdspersonell 2003-2006
- Sluttrapport – kriterier for tildeling av rehabiliteringsplass i Trondheim kommune og i spesialisthelsetjenesten
- Trondheim kommunes årsrapporter for 2002 og 2003
- Navn og stillingsoversikt over rådmannens stab
- Telefon/adresseliste til innsatsteamene (rehab.team)
- Organisasjonskart for Oppfølgingsenhetene (sosialtjenesten inngår)
- Navn og stillingsoversikt Helse og velferd Heimdal/Oppfølging
- Prosedyrebeskrivelse - Vedtakshåndtering mellom Forvaltning og Oppfølging, Sør (Heimdal)
- Mal for melding om mottatt henvendelse, Heimdal Oppfølging
- Prioriteringsnøkkel, Heimdal Oppfølging
- Beredskapsplan Heimdal Oppfølging 2004
- Kartleggingsskjema ved førstegangsbesøk Oppfølgingsenheten Heimdal
- Risikoanalyse Helse- og velferdstjenesten Heimdal, Oppfølging mars 2004
- Oversikt over henvisningsansvarlige, enhet for fysioterapitjeneste
- Oversikt over kvalitetssystem og prosedyrer for fysioterapitjenesten
- Skjema for avviksregistrering og oppfølging - Enhet for fysioterapi
- Navn og stillingsoversikt – Enhet for ergoterapitjeneste
- Rapportskjema om henvisninger/avviksmelding – Enhet for ergoterapitjeneste
- Ressursoversikt – Enhet for ergoterapitjeneste
- Opplæringsplan 2004-2008 Enhet for ergoterapitjeneste
- Årsrapport 2004 Enhet for ergoterapitjeneste
Fra Helse og velferd Heimdal forvaltning ringperm med blant annet innholdsoversikt fra 3 rutinepermer, aktuelle rutinebeskrivelser:
- Vedtaksverkstedet – saksgang/avgjørelser/framgangsmåter ved søknad om tjenester og økonomi,
- Rutine for håndtering og oppbevaring av personopplysninger i publikumsmottak Heimdal,
- Rutine for vedtak om tilrettelagt fritid og avlastning,
- Risikoanalyse ved behandling av personopplysninger – personaldokumentasjon Heimdal,
- Kriseplan Heimdal forvaltning – lokal beredsskapsplan, samarbeidsrutiner mellom forvaltning og arbeid og kompetanse Heimdal,
- Samarbeidsavtale mellom kvalifiseringssenter for innvandrere og forvaltning,
- Liste over ansatte Helse og velferd Heimdal forvaltning
- Intern delegering av lederens myndighet Helse og velferd Heimdal forvaltning
- Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten Tiller sone
- Oversikt over prosedyrene i hjemmetjenestens kvalitetssystem
- Oversikt over ansatte og privatpraktiserende fysioterapeuter i Heimdal bydel
- Oversikt over prosedyrene i fysioterapitjenestens kvalitetssystem
- Oversikt over ansatte i enhet for ergoterapitjeneste
- Oversikt over prosedyrer i ergoterapitjenestens kvalitetssystem
- Flytdiagram henvisninger Heimdal oppfølging
Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:
- Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 03.03.05
- Trondheim kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet
- Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 12.05.05
4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.2005
Formøte ble ikke avholdt.
Åpningsmøte ble avholdt 02.06.2005
Intervjuer
13 personer ble intervjuet.
Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Gjennomgang av personmapper for 14 tjenestemottakere, 3 rutinepermer (kvalitetssystem), samt perm med kriseplan, perm med informasjonssikkerhet og perm med interne samarbeidsrutiner Heimdal forvaltning. Diverse informasjonsbrosjyrer om tjenestetilbud fra Helse og velferd. Kvalitetssystem og perm med prosedyrer for fysioterapitjenesten.
Sluttmøte ble avholdt 03.06.2005
5. Reviderte områder
Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:
- Brukermedvirkning,
- Koordinering mellom forskjellige tjenester
- Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
- Forsvarlig tjenesteyting.
For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.
Oppstartfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:
- Fanger opp og vurderer nye henvendelser
- Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
- Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
Iverksettingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:
- Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak
Oppfølgingsfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:
- Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
- Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.
6. Funn
Det ble ikke funnet avvik på de områdene tilsynet omfattet.
Det ble gitt 2 merknader:
Merknad 1:
Koordinatoroppgaven for brukere med sammensatte tjenester framtrer fragmentert.
Merknaden er basert på følgende observasjoner:
- Intervju og verifikasjon viser at det i praksis er 2 ”koordinatorer” for samme individuelle plan (IP).
- Koordinatorrollen ivaretas initialt av saksbehandler ved forvaltningskontoret. Denne etablerer og iverksetter utarbeidelsen av IP.
- De ulike deltjenester får oppdrag direkte fra forvaltningskontoret.
- I den daglige tjenesteytingen etableres det en kontaktperson som skal koordinere de løpende oppgaver. Denne personen blir i praksis den som koordinerer tjenestene til brukeren i samarbeid med denne.
- Brukere uten individuell plan får deltjenester som bare til dels blir koordinert da det i stor grad er opp til de enkelte deltjenester å gjøre dette for brukere med sammensatte tjenester.
- Hjemmetjenestene nytter en primærkontakt for å koordinere deltjenestens oppgaveløsning. Denne primærkontakten opptrer i liten grad som koordinator for den samlede tjenesteytingen.
Merknad 2:
Kommunen har ikke tilstrekkelige rutiner for å sikre at opplysninger fra fastlege og/eller privat fysioterapeut innhentes i utredningen av brukere med sammensatte behov.
Merknaden er basert på følgende observasjoner:
Ved intervjuer fremkommer at det er relativt liten bevissthet på å innhente nødvendige opplysninger fra fastleger og private fysioterapeuter i kartleggingen av brukernes behov.
- Det foreligger ikke skriftlige rutiner i forvaltningskontoret for at dette rutinemessig skal vurderes for å kartlegge funksjonsnivå.
7. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
|
Navn |
Funksjon |
Åpningsmøte |
Intervju |
Sluttmøte |
|
Per Schrøder |
Fastlege |
X |
X |
X |
|
Bjørn Øien |
Hjelpepleier hjemmetjenesten Tiller sone |
X |
X |
X |
|
Bernt Sylthe |
Sykepleier hjemmetjenesten Tiller sone |
X |
X |
X |
|
Elin Mollan |
Enhetsleder hjemmetjenesten Tiller sone |
X |
X |
X |
|
Stig Antonsen |
Enhetsleder
Heimdal oppfølging |
X |
X |
X |
|
Torbjørg Libjå |
Ergoterapeut
Heimdal innsatsteam |
X |
X |
X |
|
Kjersti Berre |
Privatpraktiserende fysioterapeut |
X |
X |
X |
|
Anne E. Hansen |
Enhetsleder fysioterapitjenesten |
X |
X |
X |
|
Sylvia Dahlen |
Saksbehandler
Heimdal forvaltning |
X |
X |
|
|
Ketil Hasselø |
Enhetsleder
Heimdal forvaltning |
X |
X |
X |
|
Tor Åm |
Kommunaldirektør Helse og Velferd |
|
X |
X |
|
Hanne Cappelen |
Rådgiver rådmannens stab |
X |
X |
X |
|
Oddrun Linge |
Rådgiver rådmannens stab |
X |
X |
X |
|
Tone Mørkved |
Enhetsleder ergoterapitjenesten |
X |
|
X |
|
Heidi Devik |
Saksbehandler
Heimdal forvaltning |
|
|
X |
Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder