INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms gjennomførte 26.-28. april 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer med langvarige og sammensatte behov i Tromsø kommune.

Tilsynet i Tromsø omfattet ikke Rus- og psykiatrienheten. Tilsynet var videre begrenset til ett hjemmetjenestedistrikt (resultatenheten Nordøya).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved dette tilsynet er det lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Det ble påpekt fire avvik og to merknader. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

1. AVVIK
Tromsø kommune vurderer ikke individuell plan i forhold til alle tjenestemottakere som dette vil være aktuelt for.

2. AVVIK
Tromsø kommune har ikke delegert den koordinerende myndighet til den enhet som i praksis ivaretar denne funksjonen.

3. AVVIK
Tromsø kommune v/Hjemmetjenesten Nordøya yter tjenester etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a) og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd pkt. 4 uten at det er truffet skriftlige og begrunnede vedtak

4. AVVIK
Tromsø kommune v/ ReHabiliteringstjenesten har ikke iverksatt alle enkeltvedtak vedrørende støttekontakt, brukerstyrt personlig assistanse og avlastning.

1. MERKNAD:
Tromsø kommune bør systematisk legge til rette for kompetanseheving for ansatte som skal ivareta oppgaven som koordinator for individuelle planer.

2. MERKNAD:
Tromsø kommune har ikke en politisk vedtatt plan for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Dato: 06.07.05.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Tromsø kommune i perioden 21.01.05-28.04.05, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik: mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad: forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tromsø kommune har 61 897 innbyggere (2004).

Fra år 2002 er kommunen organisert etter en tonivå-modell. Dette tilsynet har omfattet følgende resultatenheter:

• Allmennlegetjenesten
• Sosialtjenesten
• ReHabiliteringstjenesten
• Nordøya hjemmetjeneste

Med unntak av sistnevnte enhet, dekker de øvrige enhetene hele kommunen.

Hjemmetjenesteområde Nordøya omfatter nordlige del av Tromsøya. Denne resultatenheten treffer enkeltvedtak om praktisk bistand og opplæring (ikke BPA) og hjemmesykepleie.

ReHabiliteringsenheten er organisert med utgangspunkt i Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter. Enheten er organisert i tre avdelinger; døgnrehabilitering, dagrehabilitering for brukere over 18 år og habilitering for brukere under 18 år. Tjenesten ytes av team bestående av fysioterapeuter, ergoterapeuter, fagkonsulenter, hjelpemiddelteknikere, logoped og aktivitør. Pleieressurser og tilsynslege er knyttet til døgnavdelingen.

ReHabiliteringstjenesten treffer enkeltvedtak om blant annet avlastning, omsorgslønn, støttekontakt og brukerstyrt personlig assistanse (BPA) for brukere i hele kommunen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Tilsynet mottok blant annet følgende den 12.04.05:

• Organisasjonskart – helsetjenester i Tromsø kommune
• Saksfremlegg til formannskapet – Delegasjonsreglement for Tromsø kommune
• Notat vedrørende vedtaksteam ved omsorgstjenesten Nordøya
• Retningslinjer vedrørende ansvarsgrupper for omsorgstjenesten Nordøya
• Organisasjonskart for Nordøya hjemmetjeneste
• Funksjonsbeskrivelser for ulike stillinger ved ReHabiliteringstjenesten
• Utkast til brosjyre vedrørende ReHabiliteringstjenesten
• Organisasjonskart for ReHabiliteringstjenesten
• Ulike skriv fra ReHabiliteringstjenesten vedrørende anvisningsfullmakt/delegasjon
• Rutiner for egenbetaling ved opphold – døgnrehabiliteringen

Tilsynsmyndighetene hentet følgende informasjon fra kommunens hjemmesider:

• Beskrivelse av hjemmetjenesteområdet Nordøya
• Informasjon om fag- og utviklingsenheten (støtteenhet)
• Informasjonsbrosjyre om individuell plan
• ”Informasjon om individuell plan i Tromsø kommune”
• Mal for individuell plan, med veileder
• Søknadsskjema: ”Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Tromsø kommune”
• Søknadsskjema: ”ReHabiliteringstjenesten”
• Brosjyre: ”Praktisk hjelp i hjemmet – Kvalitetsstandarder”

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

Brev fra tilsynsmyndighetene av 22.03.05 vedrørende detaljert plan for tilsynet og verifikasjon.

Intervjuer: 19 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført 26.04.05. Tilsynet gjennomgikk journaler (journalnotat, kardex, søknader, vedtak mv.) fra Nordøya hjemmetjeneste (8 saker), sosialtjenesten (2 saker), ReHabiliteringstjenesten (10 saker) og legetjenesten (10 saker). Journalene var relatert til de samme tjenestemottakere.

Under tilsynsbesøket ble også følgende forelagt tilsynet:

• Perm vedrørende internkontroll for sosialtjenesten
• Retningslinjer for primærkontaktenes/sekundærkontaktenes ansvar, plikt og funksjoner for sone Håpet – 1
• Mal for individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning i Tromsø kommune

Sluttmøte ble avholdt 28.04.05.

I etterkant av tilsynsbesøket har tilsynsmyndighetene fått presisert enkelte opplysninger fra rådmannen og ReHabiliteringstjenesten pr. e-post.

Målgruppen for tilsynet er voksne personer (over 18 år, men avgrenset mot det som upresist kan betegnes som eldreomsorg), med langvarige og sammensatte behov. Personer som bor på institusjon er ikke omfattet av tilsynet.

Tilsynet i Tromsø omfattet ikke Rus- og psykiatrienheten. Tilsynet var videre begrenset til ett hjemmetjenestedistrikt (resultatenheten Nordøya).

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

• Kommunen har utarbeidet skriftlig informasjon om individuell plan, som også finnes på internett, herunder informasjonsbrosjyre og mal for individuell plan.
• Kommunen har utarbeidet søknadsskjema for aktuelle tjenester, som også finnes på internett. Ett skjema omfatter også individuell plan.
• Ansatt ved ReHabiliteringstjenesten har ansvar for å utarbeide rutiner for arbeid med indivuelle planer mv.
• ReHabiliteringstjenesten har på ulike måter informert kommunens tjenesteapparat for øvrig om individuelle planer (regelverk mv.)
• Rådmannen har invitert utvalgte enhetsledere til ”Utviklingsverksted” (to samlinger) vedrørende individuelle planer og koordinering av tjenester.
• Nordøya hjemmetjeneste har utarbeidet rutine vedrørende ansvarsgrupper.
• Kommunen deltar i SKURs utviklingsprogram ”Samsynt og framsynt”, og det arbeides med en plan for personer med behov for langvarige og sammensatte tjenester. En mer detaljert rehabiliteringsplan vil sannsynligvis bli en delplan av denne.

Tilsynet påpeker fire avvik og to merknader:

1. AVVIK
Tromsø kommune vurderer ikke individuell plan i forhold til alle tjenestemottakere som dette vil være aktuelt for.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Informasjonsplikt: se kommunehelsetjenesteloven § 2-1, annet ledd, sosialtjenesteloven § 4-1, pasientrettighetsloven § 3-2 og forvaltningsloven § 11.
• Rett til individuell plan; se pasientrettighetsloven § 2-5 og sosialtjenesteloven § 4-3a.

• Plikt til å utarbeide individuell plan; se blant annet kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

Kommentar:

Samlet sett innebærer myndighetskravene at helse- og sosialtjenesten aktivt må informere tjenestemottakere om retten til individuell plan, og vurdere behovet for slik plan, uavhengig av om tjenestemottaker har satt fram krav om dette. For nærmere omtale vises det blant annet til NOU 2004:18 side 90.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Det er opplyst at arbeid med individuell plan er påbegynt for 10 tjenestemottakere innen målgruppen for dette tilsynet og som er tilhørende Nordøya distrikt.
• I tre av de sakene tilsynet gjennomgikk var arbeid med individuell plan påbegynt. Ingen av de øvrige journalene inneholdt dokumentasjon på at slik plan var vurdert eller foreslått.
• Kommunen har ingen rutiner som skal sikre at individuell plan blir foreslått, vurdert og eventuelt utarbeidet.
• Kommunen har kjennskap til flere tjenestemottakere som individuell plan kan være aktuell for, men flere av disse har ikke fått tilpasset informasjon om rettigheten.

2. AVVIK
Tromsø kommune har ikke delegert den koordinerende myndighet til den enhet som i praksis ivaretar denne funksjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 7 tredje ledd og § 8 annet og tredje ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Det legges til grunn at den koordinerende funksjon etter forskriften formelt ligger hos rådmannen.
• I praksis er det ReHabiliteringstjenesten som ivaretar en del av de funksjoner som etter regelverket ligger til en koordinerende enhet. ReHabiliteringstjenesten skal herunder ta i mot henvendelser om behov for re-/habilitering.
• Flere av de ansatte som ble intervjuet er usikre på hvordan den koordinerende funksjon er organisert i kommunen.

Kommentar:

Forskriften pålegger kommunen å legge til rette for at tjenestetilbudet som følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første og annet ledd kan tilbys som del av et tverrfaglig re-/habiliteringsopplegg. I forlengelsen av dette er kommunen pålagt å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten. Funksjonen kan ivaretas på ulike måter. Det forutsettes at den koordinerende enhet samarbeider med etater utenfor helsetjenesten.

Den koordinerende enhet har ikke myndighet til å overprøve beslutninger og vedtak etter helse- og sosiallovgivningen som kommunen eventuelt har lagt til andre organer, men enheten må ha myndighet til å påse at nødvendig koordinering blir ivaretatt i enkeltsaker knyttet til re-/habilitering. Enheten skal være synlig og etablert, slik at det er lett for brukere og samarbeidspartnere å komme i kontakt med det kommunale tjenestetilbudet.

Dersom utarbeiding av individuell plan er aktuell, er det ikke nødvendigvis den koordinerende enhet som skal ha ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen, jf forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 7 annet ledd bokstav c). Hvem som skal ha dette ansvaret må vurderes i forhold til hva som er hensiktsmessig i den enkelte sak (se under).

3. AVVIK
Tromsø kommune v/Hjemmetjenesten Nordøya yter tjenester etter lov om sosiale tjenester  § 4-2 bokstav a) og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd pkt. 4 uten at det er truffet skriftlige og begrunnede vedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningsloven §§ 23, 24 og 27.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Flere tjenestemottakere mottar tjenester selv om det skriftlige enkeltvedtak er utløpt. Eksempelvis mottar en bruker fremdeles tjenester selv om vedtaket løp ut 15.11.03.
• Flere tjenestemottakere mottar i praksis et annet tjenestetilbud enn det som fremkommer av det skriftlige vedtaket. Eksempelvis mottar en bruker tjenester mens det ikke er truffet skriftlig vedtak siden 1999. I en annen sak var det notert i journalen at vedkommende mottok et mer omfattende tilbud pr. i dag enn da det skriftlige vedtaket ble utformet i 2003.
• Resultatenheten mangler rutiner som sikrer at enkeltvedtak vedrørende sosiale tjenester og hjemmesykepleie utformes skriftlig så snart som mulig.

Kommentar: Dersom det tar tid før skriftlig enkeltvedtak foreligger, vil dette kunne skape usikkerhet hos tjenestemottaker når det gjelder hvilket tilbud vedkommende kan forvente å motta. Videre vil ikke tjenestemottaker få viktig informasjon om kommunens begrunnelse og andre opplysninger som skal være en del av underretningen (klageadgang, rett til å se sakens dokumenter mv.).

4. AVVIK
Tromsø kommune v/ ReHabiliteringstjenesten har ikke iverksatt alle enkeltvedtak vedrørende støttekontakt, brukerstyrt personlig assistanse og avlastning.

Oversikten under er knyttet til brukere fra Nordøya distrikt og som er innen målgruppen for dette tilsynet. I disse sakene er det truffet enkeltvedtak om at vedkommende skal motta tjenesten pr. 28.04.05, men vedkommende mottar ikke tjenesten eller andre tjenester som skal dekke tilsvarende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §§ 2-1 og 11-1 første ledd, jf. § 4-3.

Kommentar:

Lov om sosiale tjenester § 2-1 pålegger kommunen å utføre de oppgaver etter loven som ikke er lagt til fylkeskommunalt eller statlig organ. Den enkelte kommune skal sørge for de bevilgninger som er nødvendige for å sette i verk de tiltak som kommunen har ansvaret for, jf § 11-1 første ledd. Utledet av forvaltningslovens bestemmelser og krav til god forvaltningsskikk, er det selvfølgelige utgangspunkt at de rettigheter kommunen har gitt den enkelte gjennom egne beslutninger (enkeltvedtak), også faktisk skal oppfylles. Dersom det viser seg at det tar tid å få etablert tjenesten, må kommunen om nødvendig vurdere hvordan tjenestebehovet midlertidig kan avhjelpes.

Kommunen kan i sine vedtak beslutte når tjenesten skal iverksettes. Hvor lang tid kommunen kan bruke på å iverksette tjenesten må sees med utgangspunkt i det konkrete tjenestebehovet og om tidspunktet for iverksettelse ivaretar tjenestemottakerens rett til tjenester på en forsvarlig måte, jf. lov om sosiale tjenester § 4-3.

1. MERKNAD:
Tromsø kommune bør systematisk legge til rette for kompetanseheving for ansatte som skal ivareta oppgaven som koordinator for individuelle planer.

Den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes, uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra andre deler av tjenesteapparatet, jf. forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven § 6. Dette ansvaret kan således ikke begrenses til en del av kommunens helse- og sosialtjeneste.

Det er videre ikke nødvendigvis slik at den som har tatt slikt initiativ skal ha ansvaret for koordinering av planarbeidet. Hvem som skal ha dette ansvaret må vurderes i forhold til hva som er hensiktsmessig i den enkelte sak, og i et slikt valg vil tjenestemottakerens egne ønsker være et sentralt moment.

Tilsynet oppfatter det slik at det i enkelte tilfeller kan være vanskeligheter med å få tjenesteytere i kommunen til å påta seg rollen som koordinator i forhold til individuell plan i Tromsø kommune. Dette kan i sin tur ha sammenheng med at ansatte er usikker på hva rollen innebærer av oppgaver og ansvar.

Tilsynet oppfatter det videre slik at kommunen vurderer hvordan ansatte som påtar seg koordinatorrollen kan gis en særskilt oppfølging i forhold kompetanseheving mv. Tilsynet ønsker med denne merknaden å understøtte kommunens egen vurdering.

Det bør vurderes tiltak i retning av egne kurs, veiledning, etablering av faglige nettverk koordinatorene imellom mv.

Kommunen har for øvrig et generelt ansvar for nødvendig opplæring av sitt personell, blant annet gjennom lov om sosiale tjenester § 2-3. Det vises også til internkontrollforskriften § 4 bokstav c).

2. MERKNAD
Tromsø kommune har ikke en politisk vedtatt plan for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Vi viser til forskrift om habilitering og rehabilitering § 8 første ledd, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 nr 3.

Plankravet skal sikre at formålet med forskriften oppnås. I merknad til forskriften anbefaler departementet at en innarbeider planen som en del av den generelle kommuneplanen. Plankravet innebærer også en regelmessig revisjon av planen.

Tilsynet legger til grunn at det er utarbeidet planverk på administrativt nivå. Etter tilsynets vurdering bør slik plan behandles politisk, da planen blant annet bør beskrive kommunens prioriteringer og framtidige utvikling av virksomheten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms deltok:
Fagleder Birgit Heier Johansen
Assisterende fylkeslege Caroline Olsborg
Rådgiver Nils Aadnesen (revisjonsleder)
Fagsjef Øyvin Palm fra Statens Helsetilsyn deltok som observatør.