Fylkesmannen i Vestfold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven
  § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven § 4A-7 og § 4A-8.

Tjenestemottakeres behov var gjenstand for kontinuerlig fokus, og det var regelmessige møter hvor de ansatte kunne ta opp spørsmål og komme med innspill til endringer. Endret innhold i tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d ville tas opp av ledelsen overfor vedtaksenheten SOR, og samarbeidet med denne ble oppfattet som uproblematisk. Kommunen var inne i et arbeid med å fatte vedtak på tjenester i forhold til § 4-2 a-d. Det var fortsatt en rekke beboere som mottok tjenester uten at vedtak var fattet. Til dette er på plass vil ikke beboernes rettssikkerhetsgarantier i forhold til begrunnede vedtak, klagerett med mer, være ivaretatt tilfredstillende. Dette innebærer et avvik fra sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, jf kapittel 8 og forvaltningslovens saksbehandlingsregler.

Alle ansatte var gitt grundig opplæring i hvilke prosedyrer som gjaldt i forhold til den enkelte beboer de hadde kontakt med. Det var noe manglende kunnskap om innholdet i sosialtjenesteloven kapittel 4 a om bruk av tvang og makt. Slik kunnskap anses av myndighetene å være viktig for å sikre at ulovlig/unødig bruk av tvang og makt finner sted. Det gis derfor en merknad i forhold til mangelfull generell opplæring om tvang og makt og bestemmelsene om dette.

Det utøves tvang og makt overfor beboere i tilfeller som krever vedtak i henhold til sosialtjenesteloven § 4A-5, tredje ledd bokstav b og c, uten at slikt vedtak er fattet. Dette innebærer avvik fra sosialtjenesteloven § 4A-7. Det er sendt meldinger til fylkesmannen om bruken av tvang og makt.

Dato: 050705

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter kombinert systemrevisjon og stedlig tilsyn hos to beboere i Horten kommune i perioden 4. februar 2005 – 7. april 2005. Dette er et landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av kommunens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved stedlig tilsyn i tilknytning til to psykisk utviklingshemmede beboere. Det er blitt utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i tilknytning til stedlig tilsyn. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Horten kommune har organisert tjenestetilbudet til de psykisk utviklingshemmede etter en bestiller- og utførermodell som er organisert under bo- og tiltaksenheten.

Internkontrollsystemet er delvis under utarbeidelse og revisjon.

De to bofellesskapene vi var tilstede i var lyse og trivelige. Ansatte virket engasjerte i beboernes ve og vel, og tilsynsteamet fikk inntrykk av at det var gode steder å bo.

Det var nylig innført reduksjon i dagtilbudet til beboerne etter en aldersmodell, hvor det ble gitt tilbud færre dager etter hvert som man passerte aldersgrenser. Dagtilbud er ikke lovbestemt etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, men eventuelle ytterligere reduksjoner i tilbudet må vurderes opp mot det generelle forsvarlighetskravet som gjelder for tjenesteytelsene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Bekreftelse på vedtaksmyndighet
• Målsetting for Baggerød bofellesskap
• Generelle regler for etikk, kommunikasjon og samhandling
• Anvarsvakter
• Primærkontaktansvar
• Opplæring av vikarer og nytilsatte
• Registrering av gjennomgått opplæringsprosedyre
• Registrering av gjennomgått praktisk opplæring
• Beskrivelse av NNx
• Dagsplan NNx
• Aktivitetsplan NNx
• Sjekkliste kvalitetssikring
• Hjelpebehov NNx
• Prosedyre for mating
• Kostliste
• Toalettsituasjon
• Styrende dokumenter ivaretakelse av hygiene og naturlige funksjoner
• Dagsrapporter
• Fire legeeerklæringer for NNx
• Oversikt over de ulike tjenestestedene som gir tjenester til utviklingshemmede
• Utkast til styrende dokument for utarbeidelse av opplæringsplan og delvis utfylt (ikke godkjent) temakalender
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Styrende dokument ”Saksbehandling ved tvang og makt mv. overfor personer med psykisk utviklingshemming” (dokument under revisjon)
• Retningslinjer for rapportering og behandling av avvik i forhold til tjenester og HMS m/aktuelle skjemaer
• Rutinebeskrivelser i forhold til forebygging og håndtering av vold og trakassering. Debrifing.
• Meldinger om bruk av tvang
• Turnus og vaktlister Viulsrød bofellesskap uke 8 og 9
• Oversikt og informasjon om NN y ved Viulsrød bofellesskap
• Vedtak om sosiale tjenester for NN y

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn til Horten kommune datert 4. februar 2005
• Brev til Horten kommune med presisering av varsel om kombinert landsomfattende tilsyn datert 25. februar 2005
• Dokumenter som grunnlag for tilsyn fra Horten kommune datert 9. mars 2005, 10. mars 2005 og 18. mars 2005
• Innkalling og tidsplan til Horten kommune datert 18. mars 2005
• Korrigert innkalling og tidsplan til Horten kommune datert 29. mars 2003
• Meldinger fra Horten kommune angående bruk av tvang datert 23. mars 2003

4 . Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt A>4. februar 2005.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 6. april 2005

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Gjennomgang av fellesareal og leiligheter. Vist hvor dokumentasjon finnes i bofellesskapene.

Sluttmøte ble avholdt 7. april 2005.

Avvik
Det er ikke fattet vedtak for alle psykisk utviklingshemmede som mottar tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Saksbehandlingsregler etter sosialtjenesteloven kapittel 8 og forvaltningsloven.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen er nå i ferd med å utarbeide vedtak vedrørende sosialtjenesteloven § 4-2 til de beboerne som ikke har fått det etter HVPU-reformen. Arbeidet med å utrede vedtak er i gang.

Område 2:
Sikrer kommunen at ulovlig bruk og tvang av makt overfor psykisk utviklingshemmede ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4A-7

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Planlagte skadeeavvergende tilfeller i nødsituasjoner som innebærer bruk av tvang og makt overfor en tjenestemottaker skjer uten at det er fattet vedtak.
• Tiltak som dekkes av det objektive maktbegrepet, jf § 4A-2, annet ledd utføres som ledd i å dekke en tjenestemottakers grunnleggende behov, uten at det er fattet vedtak. Dette avviket ble også tatt opp ved tilsyn i 2004.

Merknad
Det synes å være noe mangelfull opplæring i forhold til innholdet i sosialtjenesteloven kapittel 4A.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket noe manglende forståelse for hva som er tvang og makt, og hvilke bestemmelser som gjelder for bruk av dette.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Rådgiver Martin Rutherfurd (revisjonsleder)
Rådgiver Inger Johanne Ek (revisor)
Rådgiver Dag Wendelboe (revisor)
Konsulent Inger H. Henriksen (sekretær)