INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven
  § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven § 4A-7 og § 4A-8.

Ved boenheten tilsynet ble utført var det regelmessige møter hvor de ansatte kunne ta opp spørsmål og komme med innspill til endringer. De fleste tjenesteytere oppfatter at det er en lav terskel for å ta opp problemstillinger, og at endrede behov fører til endrede vedtak etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d. Dagtilbud til enkeltbeboere, tilbud som ikke omfattes av § 4-2 a-d, var redusert som følge av at bemanning ble omdisponert til andre beboere. Dette ble oppfattet som uheldig, men tilsynsmyndigheten har ikke grunnlag for å si at tilbudet var redusert i en slik grad at tjenestene er uforsvarlige.

Alle ansatte var gitt grundig opplæring i hvilke prosedyrer som gjaldt i forhold til den enkelte beboer de hadde kontakt med. Disse miljøreglene ble fulgt i varierende grad, da det var en uenighet blant de ansatte om det hadde positiv eller negativ effekt på utagerende atferd å følge disse strengt. Det var varierende kunnskap om innholdet i sosialtjenesteloven kapittel 4 a om bruk av tvang og makt, men de fleste tjenesteyterne hadde mottatt opplæring på området.

En tjenestemottaker hadde vakthold av to ansatte utenfor leiligheten når hun hadde utagerende atferd. I tillegg var det leid inn profesjonell vakt som overvåket gangen. Det ble på sluttmøtet opplyst at tjenestemottaker ikke ville bli hindret i å komme ut dersom hun ønsket det. Tiltaket må likevel etter tilsynsmyndighetens vurdering oppfattes som innskrenkende i forhold til tjenestemottakers frihet og integritet, og vurderes som bruk av tvang og makt i henhold til definisjonen i sosialtjenesteloven § 4A-2, annet ledd. Tiltaket var planlagt og omfattes således av § 4A-5, tredje ledd, bokstav b. Slike tiltak krever at det fattes vedtak i henhold til § 4A-7. Omtalte bruk av tvang og makt uten vedtak innebærer avvik fra sosialtjenesteloven § 4A-7.

Det var sendt 12 meldinger om holding av en beboer i skadeavvergende tilfeller, jf sosialtjenesteloven § 4A-5, tredje ledd, bokstav a. Da det var planlagt flytting til BOI i Buskerud, har tilsynsmyndigheten ikke merknader til at det ikke var igangsatt arbeid med utarbeidelse av vedtak i forhold til bruken av holding som tiltak. Behovet må vurderes ved tilbakeflytting.

Tønsberg, 300605

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sandefjord kommune i perioden 4. februar 2005 – 3. april 2005. Dette er et landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av kommunens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved stedlig tilsyn i tilknytning til to psykisk utviklingshemmede beboere. Det er blitt utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i tilknytning til stedlig tilsyn. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det var etablert et internkontrollsystem for tjenesten. Ved boligen var det utarbeidet miljøregler for den enkelte beboer. Disse bestod av prosedyrer som beskrev hvordan forskjellige situasjoner skulle håndteres. Avvik ble diskutert ved jevnlige husmøter. Det ble ikke gitt skriftlige tilbakemeldinger til de som hadde meldt om avvik.

De fleste ansatte opplevde at det var en lav terskel for å ta opp problemstillinger og forslag til forbedringer. Klientenes behov diskuteres jevnlig ved boenheten, og fører til endringer i tjenesteytelsen.

Dagtilbudet til en beboer var redusert som følge av at en annen beboer trengte økte ressurser. Dagtilbud er ikke lovbestemt etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d, men eventuelle fremtidige ytterligere reduksjoner i tilbudet må vurderes opp mot det generelle forsvarlighetskravet som gjelder for tjenesteytelsene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsoversikt
• Delegasjonsreglement
• Oversikt over de ulike tjenestestedene
• Opplæringsplan generell og for enkeltbeboer
• Aktuelle prosedyrer/rutiner og retningslinjer
• Enkeltvedtak
• Individuell plan
• Statusrapport
• Vaktliste
• Registreringer av utagerende adferd
• Utredninger av nyere dato
• Dokumentasjon på evaluering av tiltak og tjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 4. februar 2005 til Sandefjord kommune
• Brev med dokumenter fra Sandefjord kommune datert 18. mars 2005
• Brev fra Fylkesmannen datert 1. april 2005 til Sandefjord kommune med tidsplan for tilsynsdagene

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. februar 2005

Formøte ble ikke avholdt .

Åpningsmøte ble avholdt 12. april 2005

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Tilsynet skjedde i bofellesskapet. Forut for tilsynet hadde vi samtaler med hjelpeverger til de to beboere vi hadde stedlig tilsyn med tilbudet til.

Sluttmøte ble avholdt 13. april 2005.

Område 1:
Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven
§ 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Beboeres behov var jevnlig gjenstand for diskusjon. Endret behov førte til endringer i vedtak. Endringer i dagtilbud skjedde i større grad ut fra tilgjengelige ressurser enn beboeres behov. Dagtilbud dekkes ikke av § 4-2 a-d, og faller utenfor denne revisjonens område, men manglende dagtilbud kan komme i strid med krav til faglig forsvarlighet og forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten.

Område 2:
Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

Avvik 1:
Det var overfor en beboer planlagt bruk av tvang og makt uten at vedtak var fattet. Dette strider med bestemmelser i sosialtjenesteloven § 4A-7, jf 4A-5, tredje ledd og 4A-2, annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• En tjenestemottaker hadde vakthold av to ansatte utenfor leiligheten når hun hadde utagerende atferd. Terrassedøren var låst. I tillegg var det leid inn profesjonell vakt som overvåket gangen. Det ble på sluttmøtet opplyst at tjenestemottaker ikke ville bli hindret i å komme ut dersom hun ønsket det. Tiltaket må likevel etter tilsynsmyndighetens vurdering oppfattes som innskrenkende i forhold til tjenestemottakers frihet og integritet, og vurderes som bruk av tvang og makt i henhold til definisjonen i sosialtjenesteloven § 4A-2, annet ledd. Tiltaket var planlagt og omfattes således av § 4A-5, tredje ledd, bokstav b. Slike tiltak krever at det fattes vedtak i henhold til § 4A-7.

Område 3:
Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven § 4A-7 og § 4A-8

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Rådgiver Martin Rutherfurd (revisjonsleder)
Rådgiver Inger Johanne Ek (revisor)
Rådgiver Dag Wendelboe (revisor)
Konsulent Inger H. Henriksen (sekretær)