Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse og personer der psykiatri eller rus er hovedproblem.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Tilsynet viste at kommunen har etablert et relativt omfattende kvalitetssystem, men at dette ikke er oppdatert verken i forhold til gjeldende lover og forskrifter eller kommunens omorganiseringer de senere årene. Systemet blir på denne måten ikke dekkende verken for å ivareta tjenestemottakernes rettssikkerhet eller tjenesteyternes og kommunens plikter. Systemet synes i liten grad å bli brukt som verktøy for daglig drift, evaluering og kontinuerlig forbedringsarbeid. Tjenestemottakerne ser imidlertid ut til å bli ivaretatt på deltjenestenivå, som i ulik grad og på uformelt vis har tverrfaglige kontakter. Tjenestene til personer med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester framstår på denne måte i relativt stor grad som fragmenterte i stedet for sammensatte.

Kommunen har kvalitetsutvalg som skal ivareta nødvendige endringer i prosedyrer, samt avviks­håndtering, men utvalget har ikke regelmessige møtetidspunkt. Det har ikke vært møter inneværende år. Deler av sosialtjenesten har ikke etablert kvalitetssystem.

Kommunen har ingen kjent eller formalisert koordinerende enhet hvor samarbeidspartnere og/eller pasienter kan henvende seg for å få sammensatte tjenester utenom institusjon. Nye henvendelser fanges opp, men på en ustrukturert måte uten at det er system som sikrer tverrfagligheten. Kommunen har ikke etablert et system som sikrer tverrfaglig og koordinert utredning av tjenestebehovet for brukere med langvarige og sammensatte behov. Det er opp til den enkelte deltjeneste som mottar henvendelsen å ta tilstrekkelige initiativ til at tjeneste­mottakerne blir forsvarlig utredet og fulgt opp av et koordinert tverrfaglig tjenesteapparat.

Tilsynet viste at bare nye brukere av hjemmesykepleie får vedtak. Langtidsbrukere som allerede mottar hjemmesykepleie får dette uten vedtak. Dette gir brukerne lite forutsigbar­het og mangelfull klagemulighet. Beslutninger som fattes synes imidlertid å bli fulgt opp på en god måte. Det synes også å være bra kontinuitet i tjenestetilbudet over tid, men det er et mangelfullt system for å evaluere og ivareta dette. Tilsynet viste at det ikke planmessig informeres om de ulike tjenester kommunen kan tilby, og verktøyet individuell plan er i liten grad tatt i bruk overfor de tjenestemottakerne dette tilsynet omfattet. Mangelfull kunnskap om tilbud kan være medvirkende årsak til at tjenestemottakere kan stå i fare for ikke å få sine behov dekket.

Brukermedvirkning framkommer i stor grad ivaretatt i de enkelte deltjenester, men tjeneste­mottakerne sikres ikke at dette blir koordinert til et helhetlig tjenestetilbud. Koordinering av tjenestetilbud foregår lite systematisk og styrt. Selv om dette ivaretas på uformelt vis ved stabilitet og nær lokalisering av deltjenester, mangler overordnet styring som sikrer at tjenestene blir ytt. Individualisering av tjenestetilbud synes å bli godt ivaretatt i de enkelte deltjenester.

Mangel på system som skal sikre at forsvarlige tjenester ytes, øker risikoen for svikt. Noen typer kompetanse synes å være svært god innen enkelte deltjenester. Denne kompetansen framkommer i for liten grad videreført til og brukt av andre deltjenester for å sikre tilsvarende tilbud til andre brukergrupper med samme behov. Eksempelvis synes individuell plan å være forbilledlig ivaretatt overfor psykiatriske pasienter, mens det for tjenestemottakere som de dette tilsynet omfatter, i svært liten grad er tatt i bruk.

Alle avvikene er hjemlet i både helse- og sosiallovgivning samt i internkontrollovgivningen, da mangelfull oppdatering og bruk av internkontrollsystemet er gjennomgående i arbeidet med å sikre at tjenestemottakerne får forsvarlige tjenester.

Tilsynet fant fem avvik og det ble gitt en merknad:

Avvik:

• Kommunen har ikke etablert en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.
• Kommunen har ikke system for tverrfaglig samarbeid for å sikre koordinert utredning og vurdering av brukere med sammensatte behov.
• Tildelte tjenester i hjemmesykepleien fremkommer ikke i vedtak.
• Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan.
• Kommunen har ikke et system som sikrer rutinemessig gjennomgang og evaluering av endrede behov for tjenester.

Merknad :

• Individuell plan er lite implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Dato: 01.07.2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Midtre Gauldal kommune i perioden 03.03.2005 – 01.07.2005, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har gjennomgått omfattende omorganisering i 2002, og fra sommeren 2004 ble organisasjonsprosessen utvidet til å omfatte alle tjenesteytende områder innenfor helse- og omsorgssektoren. Pleie og omsorgssjef er gått ut som funksjon, men tidligere stillings­innehaver er fortsatt nestkommanderende for sektorsjefen. Virksomheten i helse- og sosial­tjenesten er organisert i 10 tjenesteenheter direkte underlagt sektorsjef. Sektorsjef er delegert rådmanns myndighet på dette området. Kapittel 4-tjenester i lov om sosiale tjenester er lagt til daglig leder for hjemmetjenesten.

I 2004 ble det ved sykehjemmet etablert en rehabiliteringsavdeling. Kommunens psykiatri­tjeneste har i stor grad brukt individuell plan som virkemiddel for å sikre koordinerte og helhetlige tilbud, mens dette i liten grad er tilfellet overfor andre tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helse- og omsorgstjenesten
• Delegasjonsreglement helse- og omsorgstjenesten
• Delegering fra rådmann til sektorsjef
• Stillingsbeskrivelse / delegasjon for enhetsleder hjemmebaserte tjenester og enhetsleder for hjemmetjenesten
• Veileder for utarbeidelse av individuell plan
• Individuell plan – mal
• Diverse prosedyrer knyttet til målgruppe for tilsyn
• Opplæringsplan for helse- og omsorgssektor 2005-07
• Kommunens årsmelding 2003 og 2004
• Informasjonsbrosjyre om tilbud fra pleie og omsorg, sosialtjenester og psykiatritjeneste i Midtre Gauldal
• Utkast til organisasjonskart og meldesystem for habilitering og rehabilitering i Midtre Gauldal
• Internt notat av 18.05.05 med drøfting av hovedmål samt prioriteringer av tiltak for revisjonsarbeid med ny kommune- og økonomiplan

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags varsel om tilsyn av 03.03.05
• Midtre Gauldal kommunes oversendelse av dokumentasjon til tilsynet av 04.04.05
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelags oversendelse av program for tilsynsdagene av 04.05.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 25.05.2005

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av personmapper for 13 tjenestemottakere med journaler, vedtak, individuell plan etc. 11 av disse gjaldt både helse- og sosialtjenester, 2 gjaldt kun helsetjenester.
• Pleie- og omsorgstjenestens 3 permer med hhv kvalitetssystem, lover og forskrifter og kvalitetshåndbok.

Sluttmøte ble avholdt 26.05.2005

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:
Kommunen har ikke etablert en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering eller ivaretatt kravet til samordningsfunksjon på annen måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjeneste i kommunen §§ 1-3 og 1-3 a
• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 8
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og b

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fremlagt dokumentasjon på organisering viser ingen koordinerende enhet i samsvar med forskriftens krav. Kommunen har ingen slik kjent eller formalisert enhet hvor samarbeidspartnere og/eller pasienter kan henvende seg for å få sammensatte tjenester.
• Ved intervju fremkommer ikke denne funksjonen ivaretatt på annen måte i helse- og sosialtjenesten.
• Kommunen har etablert en rehabiliteringsenhet for brukere i institusjon. Denne har imidlertid ikke noen formalisert koordinerende funksjon for andre brukere med sammensatte behov.

Avvik 2:
Kommunen har ikke system for tverrfaglig samarbeid for å sikre koordinert utredning og vurdering av brukere med sammensatte behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 8-1
• Lov om helsetjeneste i kommunen § 2-1
• Forvaltningslovens § 17
• Forskrift om individuell plan § 7
• Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 4, 9 og 10
• Forskrift om internkontroll § 4 b og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju og verifikasjon fremkommer at kommunen ikke har etablert et system som sikrer tverrfaglig og koordinert utredning av tjenestebehovet for brukere med langvarige og sammensatte behov.
• Det fremkommer at henvendelser om tjenester rettes direkte til aktuell deltjeneste. Det foreligger ikke en struktur for videre samordning der dette er nødvendig. Deler av dette ivaretas likevel ved nærhet i tjenesteapparatet og uformell kontakt.
• Ved intervju og verifikasjoner fremkommer at henvendelser og vurdering av tjenester foregår i hovedsak i den enkelte deltjeneste.
• Ved verifikasjoner fremkommer liten dokumentasjon på tverrfaglig samarbeid.
• Ved intervju og verifikasjoner fremstår beslutninger og vedtak som fragmentert.

Avvik 3:
Tildelte tjenester i hjemmesykepleien fremkommer ikke i vedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, 4 ledd
• Forskrift om internkontroll § 4 a og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet viser at bare nye brukere av hjemmesykepleie får vedtak.
• Brukere som allerede mottar hjemmesykepleie får dette uten vedtak.
• Kommunen har ingen plan for å formalisere tildeling av hjemmesykepleietjenester for dagens brukere som har mottatt tjenester over tid. Det er ikke iverksatt nødvendige tiltak for å rette opp overtredelsen i helselovgivningen.

Avvik 4:
Kommunen har ikke rutiner eller praksis for å informere brukere om retten til enkelte lovpålagte tjenester, inkludert individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4-1
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, 2 ledd
• Lov om pasientrettigheter § 3-2
• Forskrift om internkontroll § 4 b og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkom at det ikke planmessig informeres om de ulike tjenester kommunen kan tilby.
• Brukerundersøkelse har resultert i utarbeidelse av en informasjonsbrosjyre om en del kommunale tjenester i åpen omsorg og psykiatritjenester. Her fremkommer ingen informasjon om individuell plan, brukerstyrt personlig assistent eller støttekontakt.

Avvik 5:
Kommunen har ikke et system som sikrer rutinemessig gjennomgang og evaluering av endrede behov for tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1
• Lov om sosiale tjenester § 4-3
• Forskrift om individuell plan §§ 7 og 8
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Lov om statlig tilsyn § 3

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 b og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkommer at dersom brukere selv melder endrede behov eller tjenesteytere løpende ser slikt behov, blir dette tatt opp. Det finnes imidlertid ikke system for evaluering av tjenestebehov de enkelte brukere har på en systematisk måte.
• Tilsynet viser at kommunens internkontrollsystem ikke sikrer at nødvendig evaluering av tjenester og resultater blir ivaretatt.

Merknad 1:
Individuell plan er lite implementert innenfor det område tilsynet omfatter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er fremlagt dokumentasjon på mal og veileder for bruk av individuell plan.

• Enkelte deltjenester har etablert et system for bruk av individuell plan innen noen områder. Ved intervju og verifikasjoner fremkommer imidlertid at dette i liten grad er tatt i bruk for hjemmeboende brukere med omfattende behov for sammensatte tjenester.
• Kommunen har ikke en overordnet styring på at individuell plan skal tas i bruk innen alle enheter som har plikt til å tilby dette til aktuelle brukere. Det fremkommer ingen tydelig ansvarsplassering ut over sosialleders plikt innen eget område.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:
rådgiver Mona B. Parow, revisor
rådgiver Lisbeth Sævold, revisor
ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder