INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon fra Hospitalet Betanien, somatisk senter

Innhold i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Hospitalet Betanien, somatisk senter 2005. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon:

Sykehjemmet har iverksatt tiltak som gjør at ansatte får opplæring og kjenner gjeldende retningslinjer for håndhygiene, bruk av arbeidstøy og rengjøring av utstyr.

Med unntak av opplegg for infeksjonsovervåking, er alle skriftlige prosedyrer som skal inngå i et infeksjonskontrollprogram utarbeidet og godkjent. Dette innebærer at sykehjemmet ikke har opplegg for å ha oversikt over forekomst av infeksjoner over tid, men mistanke om infeksjoner hos pasientene blir meldt og fulgt opp i samarbeid med tilsynslegen.

Stiftelsen Betanien eier og driver et sykehjem i Spania, og en del pasienter fra Hospitalet Betanien, somatisk senter, får opphold her. Pasienter som blir innlagt i sykehus under opphold i Spania og som senere kommer tilbake til Hospitalet Betanien, somatisk senter, blir ikke isolert inntil det er avklart om de er smittet med MRSA.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik og to merknader:

Avvik 1:
Hospitalet Betanien, somatisk senter, isolerer ikke pasienter som har vært innlagt i sykehus utenfor Norden i løpet av de siste seks måneder, inntil det er avklart om de er smittet med MRSA.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b nr.1

Avvik 2:
Det er ikke utarbeidet et opplegg som gir institusjonen oversikt over forekomst av infeksjoner

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2

Merknad 1:
Retningslinjer for bruk av stellefrakk er kjente, men blir ikke alltid fulgt

Merknad 2:
Retningslinjer for håndtering av skittentøy blir ikke alltid fulgt

Dato 6.juli 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hospitalet Betanien, somatisk senter, post 3B, torsdag 2. juni 2005. Revisjonen inngår som en del av de planlagte tilsyn med virksomheter i helsetjenesten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hospitalet Betanien er en diakonal institusjon og består av Somatisk Senter, Psykiatrisk Senter og Spesialistpoliklinikk. Sykehjemmet er en del av somatisk senter.

Stiftelsen Betanien eier og driver et sykehjem i Spania, og en del pasienter fra Hospitalet Betanien, somatisk senter får opphold her.

Hospitalet Betanien har ansatt en sykepleier i 40 % stilling med spesielt hygieneansvar, og det er opprettet hygienekontakter ved alle sengeposter. Det er inngått avtale om sykehushygienisk bistand med avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus.

Korrespondanse mellom Hospitalet Betanien og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev av 18. mars 2005 fra Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysninger mottatt fra Hospitalet Betanien, somatisk senter i brev av 15. april 2005 fremgår i vedlegg 1.
• Program ble oversendt i brev av 12. mai 2005

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 18.mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 2. juni 2005

Intervju: 8 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble holdt 2. juni 2005

Befaring på pasientrom, oppholdsrom, kjøkken/ anretning og skyllerom på post 3B.

Det brukes engangsplastforkle ved stell. Det er vask, flytende såpe, papirhåndkle, dispensere for hånddesinfeksjon pasientrom, skyllerom, personaltoalett og i anretning/oppholdsrom.

Avvik 1:
Hospitalet Betanien, somatisk senter, isolerer ikke pasienter som har vært innlagt i sykehus utenfor Norden i løpet av de siste seks måneder, inntil det er avklart om de er smittet med MRSA.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b nr.1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at pasienter som kommer fra Stiftelsen Betaniens sykehjem i Spania, og som har vært innlagt på sykehus i Spania i løpet av de siste seks måneder, får enerom, men blir ikke kontaktsmitteisolert i samsvar med gjeldende faglige retningslinjer. Pasienter som i løpet av oppholdet blir innlagt på sykehus i Spania, blir ikke testet for MRSA når de kommer tilbake til sykehjemmet i Spania.

Kommentar:

Retningslinjer for kontaktsmitteisolering på enerom gjelder for beboer som har vært innlagt i sykehjem (unntak for norsk operatør når norske infeksjonsforebyggende retningslinjer følges) og sykehus utenfor Norden og Nederland siste seks måneder, selv uten infeksjonssykdom, inntil bærerskap med MRSA er avkreftet. Det vises til MRSA- veilederen utgitt av Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet i oktober 2004.

Avvik 2:
Hospitalet Betanien, somatisk senter har ikke utarbeidet et opplegg som gir institusjonen oversikt over forekomst av infeksjoner

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at institusjonen ikke har et opplegg for registrering av infeksjoner som gir institusjonen oversikt over forekomst av infeksjoner. Det ble ikke lagt fram skriftlig dokumentasjon som viser at institusjonen har slik oversikt.

Merknad 1:
Retningslinjer for bruk av stellefrakk er kjente, men blir ikke alltid fulgt

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• I følge gjeldende retningslinjer på institusjonen skal det brukes stellefrakk ved arbeid på skyllerommet. Det ble opplyst at det ikke brukes stellefrakk ved arbeid på skyllerommet

Merknad 2:
Retningslinjer for håndtering av skittentøy blir ikke alltid fulgt

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• I følge gjeldende retningslinjer på institusjonen skal tøy som er sterkt forurenset av organisk materiale legges i plastpose på pasientens rom og fraktes i lukket plastpose til institusjonsvaskeriet. I noen tilfeller blir tøy som er sterkt forurenset med organisk materiale pakket opp og avskylt i vasken på skyllerommet, før det igjen blir pakket i plastpose og sendt til institusjonsvaskeriet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessykepleier, revisjonsleder
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege

Opplysninger mottatt i brev av 15. april 2005, med vedlegg:

• Infeksjonskontrollprogram ved Hospitalet Betanien, datert 12. 04.2005
• Innholdsfortegnelse over infeksjonskontrollprogrammet ved Hospitalet Betanien, somatisk senter, udatert
• Lokale vedlegg til hygienepermen ved Hospitalet Betanien:
  Kap 3 – prevalens us.
  Kap 4 – stellefrakker
  Kap 5 – stikkskader
  Kap 6 – pers- / håndhygiene
  Kap 7 – kateterisering
  Kap 8 – bruk av O2-apparat
  Kap 9 – rengjøring av sår – dokumentasjon
  Kap 13- rengjøring/desinfeksjon av tøy/utstyr
• Avtale om sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner, datert 07.03.2003
• Prising av sykehushygienisk bistand til kommunehelsetjenesten, datert 07.03.2003
• Hospitalet Betaniens virksomheter, HMS- håndbok kap.2, datert 18.01.2001
• Stillingsinstruks for senterleder, somatisk senter, vedtatt nov. 2003
• Stillingsinstruks for overlege, somatisk senter, vedtatt nov. 2003
• Stillingsinstruks for avdelingssykepleier, somatisk senter, vedtatt nov.2003
• Stillingsinstruks for ass. avdelingssykepleier, somatisk senter, vedtatt nov. 2003
• Samlet oversikt over avdelinger/ poster ved somatisk senter og antall plasser, ledere ved den enkelte avdeling/ post og alt helsepersonell som er ansatt ved somatisk senter med stillingsbrøk og hvor lenge de har vært ansatt ved Hospitalet Betanien
• Navn på overlegene og når de er tilstede (er fast ansatt ved Hospitalet Betanien)
• Vedlegg til punkt om opplæringsplan/- program for nyansatte, vikarer og ufaglærte, datert 11.april 2005
• Hva trenger jeg opplæring i? – Sjekkliste, opplæringsbehov

Følgende dokumentasjon ble fremlagt under tilsynet:

• Opplæringsprogram for nyansatte, vikarer og ufaglærte
• Infeksjonskontrollprogram ved Hospitalet Betanien
• Heftet ”En bedre dag med omsorgsfull pleie!” fra Medlex Norsk Helseinformasjon
• Hygieneperm for sykehjem og langtidsinstitusjoner utarbeidet av avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus