•  Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring
  Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon:

Velferdssenteret har ikkje ein fungerande infeksjonskontroll innan dei reviderte områda.

Når det gjeld handhygiene er praksis ulik og retningsliner for vask av arbeidstøy og pasienttøy er ikkje i tråd med faglege tilrådingar. Institusjonen har tilgjengeleg utstyr for handhygiene. Nytilsette og vikarar går opplæringsvakter, men institusjonen sikrar ikkje at nytilsette og vikarar får systematisk opplæring om smittevern.
Institusjonen manglar eit opplegg for infeksjonsovervaking. Det er nyleg starta eit arbeid med å registrere infeksjonar, men det er uklart kva infeksjonar som skal registrerast og korleis informasjonen som kjem fram skal nyttast. Mistanke om infeksjonar hos den einskilde pasient blir melde og følgde opp i samarbeid med tilsynslegen.

Ved tilsynet ble det påpeikt eit avvik:

Avvik: Innan dei reviderte områda har ikkje Velferdssenteret ein fungerande infeksjonskontroll.

• Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner, jf. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Dato: 11. juli 2005

Revisjonsleiar Laila Nordheim Alme

Revisor Anne Lisbeth Vabø

1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Velferdssenteret, Radøy kommune, den 1. juni 2005. Revisjonen inngår som eit av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.
Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel påoppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

2. Særlege tilhøve
Velferdsenteret er ein sjukeheim med 21 plassar, fordelt på tre avdelingar; ein for pleie/rehabilitering, ein korttidsavdeling til avlasting/opptrening og ein avdeling for pleiepasientar. Tilsynslegen har ein 10 % stilling og er tilstades på sjukeheimen 3 timar kvar veke. I tillegg er han tilgjengeleg på telefon heile døgnet, og har ca 5 – 10 telefonar i veka. Tilsynslegen er til no ikkje aktivt trekt inn i arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet.
Avtale om sjukehushygienisk bistand i høve til utarbeiding av infeksjonskontrollprogram er nyleg inngått.

3. Dokumentunderlag

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 18. mars 2005
• Program blei oversendt i brev av 12. mai 2005.
• Dokumentasjon frå Radøy kommune som blei motteken i brev av 15. april 2005, er lista i vedlegg 1.

4. Omfang
Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 18. mars 2005

Program blei sendt 12. mai 2005

Opningsmøte blei halde 1. juni 2005

Intervju: 8 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 1. juni 2005

6. Resultat av verifikasjonar
Bad på pasientrom på gruppe B og C har handvask, flytande såpe, papirhandkle. Det er montert dispenser med desinfeksjonsmiddel for handdesinfeksjon like innanfor døra på alle pasientrom. Brukarrettleiing frå leverandør Arcus som heng ved dispensarane tilrår både handvask og handdesinfeksjon når hendene er tilsmussa. Det blir nytta stellefrakkar i tøy som blir skifta to gonger kvar veke eller ved synleg tilsmussing. Stellefrakkane er ikkje pasientbundne på tomannsrom.
Medisinrom og personaltoalett har utstyr for handvask og handdesinfeksjon. Det er ikkje såpe eller handdesinfeksjon i anretningen.
Det er eitt skyllerom for reingjering av vaskefat og anna utstyr, samt oppbevaring av reint utstyr. I tillegg er det eit lite rom med ein dekontaminator for reingjering av bekken. Skyllerommet er lite, men det er mogleg å skilje rein og urein side. Begge romma har utstyr for handhygiene.

7. Avvik
Avvik: Innan dei reviderte områda har ikkje Velferdssenteret ein fungerande infeksjonskontroll

Avvik frå:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner, jf. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Nytilsette og vikarar får opplæringsvakter, men det er ikkje avtalt kva informasjon som skal gjevast om infeksjonsførebyggjande tiltak. Systematisk opplæring i smittevern ut over dette blir ikkje gitt.
• Fleire tilsette brukar ringar og armbandsur på jobb. Det er ulik praksis for handhygiene generelt, for handhygiene i samband med hanskebruk og om handdesinfeksjon er førsteval ved handhygiene når hendene ikkje er tilsmussa. Det er ikkje praksis at pasientane får vaske hendene utanom morgon og kveldsstell
• Personalet skal sjølve halde arbeidstøy og vaske det heime. Fleira tilsette skiftar til arbeidstøy/privattøy heime, og går i arbeidstøyet til og frå jobb
• Det heng stellefrakk på skyllerommet, men han blir ikkje brukt. Stellefrakk på to sengrom er ikkje pasientbunden
• Skittentøy blir ofte sortert på korridor og ikkje på pasientrom
• Sterkt ureina pasienttøy blir kaldvaska i vaskemaskin på skyllerommet før det blir levert på vaskeri i same bygningen
• Det ligg ikkje føre retningsliner for regelmessig tilsyn og kontroll med dekontaminatorane som blir brukte til rengjering av utstyr
• Det er uklart kva infeksjonar som skal registrerast og korleis informasjonen som kjem fram skal nyttast
• Ikkje alle skriftlege prosedyrar som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er utarbeidde og ikkje alle skriftlege prosedyrar som er utarbeidde er i samsvar med tilrådd praksis. Dei skriftlege prosedyrane er ikkje kjende for alle tilsette
• Tilsynslegen er til no ikkje aktivt trekt inn i arbeidet med utforming og gjennomføring av infeksjonskontrollprogrammet
  

Kommentar: I Rundskriv IK 1941: Hygieniske krav og retningsliner for behandling av tekstiler som benyttes i helseinstitusjoner, står det i kapittel 8:

• ” arbeidsdrakten skal ikkje bringes med hjem for vask, men vaskes i det vaskeri som er knyttet til helseinstitusjonen”.

8. Deltakarar ved tilsynet
I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Namn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Halvard Aag	Tilsynslege	X	X
Eva Karin Taule	Sjukepleiar	X	X	X
May Britt Haugland	Ass.avdelingssjukepleiar	X	X	X
Berit Grindheim	Avdelingssjukepleiar	X	X	X
Astrid Namtveit	Assistent	X	X	X
Silje Waldersnes	Hjelpepleiar	X	X	X
Torill Helland	Hjelpepleiar	X	X	X
Gunn Elin Johansen	Hjelpepleiar	X	X	X
Bjørg Johnsen	Rådgjevar II	X		X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Vabø, Anne Lisbeth, ass. fylkeslege

Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Radøy kommune

Dokumentasjon motteken i brev av 15. april 2005:
1. Prosedyre om informasjon til nytilsette og vikarar
2. Ny arbeidsplass – Informasjonsfolder
3. Sjekkliste – nytilsett
4. Opplæringsplan 2002 2007, pleie og omsorgstenesta, Radøy kommune
5. Avtale mellom Radøy kommune og fast tilsette legar, datert 1. september 2000
6. Oversikt over tilsette på Velferdssenteret, stillingsprosent, tilsettingsdato pr. 15.04.2005
7. Organisasjonskart –Velferdssenteret
8. Internkontrollsystem for Velferdssenteret, Radøy kommune – innhaldsoversyn
9. Ny organisasjonsmodell 18.04.2000, Radøy kommune
10. Organisasjonskart, pleie og omsorgstenesta, Radøy kommune
11. Organisasjonskart, Velferdssenteret, Radøy kommune
12. Ansvarsområde for avdelingssjukepleiarar på institusjonar i Radøy kommune, 28.mai 2001
13. Ansvarsområde for assisterande avdelingssjukepleiarar på institusjonar i Radøy kommune, 28. mai 2001
14. Ansvarsområde for gruppeleiarar, eining for aldersdemente, 28.mai 2001
15. Funksjonsbeskrivelse for offentleg godkjent sjukepleiar, 28. mai 2001
16. Funksjonsbeskrivelse for offentleg godkjent hjelpepleiar og omsorgsarbeidar, 28. mai 2001
17. Funksjonsbeskrivelse for assistentar på aldersinstitusjonar, 28. mai 2001
18. Kontakt med tilsette på rådhuset, brev av 30. mai 2004 frå rådmannen til politisk leiing og fagleiarar i kommunen
19. Reglement for rådmannens økonomidelegering til administrasjonen (versjon2) m/vedlegg
20. Rådmannens delegering av personalsaker til administrasjonen (versjon 2), 9. februar 2004, 9. februar 2004
21. E-post av 4. april 2005 frå kommunelege 1 Ola Jøsendal til avdelingssjukepleiar Berit Grindheim vedk. avtale om sjukehushygienisk bistand
22. Avtale om sjukehushygienisk bistand mellom Haraldsplass Diakonale sykehus og Radøy komune av 15. april 2005
23. Infeksjonskontrollprogram for Velferdssenteret, Radøy kommune, mars 2005


Dokumentasjon som blei lagt fram ved tilsynet:
24. Infeksjonsregistreringsperm
25. Perm: IKS Velferdssenteret 2002, utgave 2, 14.04.05
26. Hygieneperm for sykehjem og langstidssinstitusjoner, utarbeidet av hygienesykepleiere i Helse Vest RHF.
27. Skade - avviksperm personal