Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Ved tilsynet er det kommet fram følgende avvik og merknader:

Avvik 1:
Kommunen har ikke noe system som sikrer befolkningen et faglig forsvarlig legevaktstilbud i tidsrommet 15.30 – 16.00 på hverdager.

Avvik 2:
Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Merknad 1:
Telefontilgjengeligheten til legevakt på dagtid (08.00-16.00) kan tydeliggjøres/gjennomgås.

Avvik 3:
Kommunen har ikke et fullt utviklet internkontrollsystem for legevakten.

Dato: 22.juni 2005

Inger Marie Tofthagen Revisjonsleder

Helle Jørstad Bjørn Stårvik Revisor Revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sør-Odal kommune, legevakttjenesten i perioden 25. februar - 22. juni 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sør-Odal kommune er en kommune med om lag 7.650 innbyggere og 5 faste leger. For tiden er to leger ute av tjenesten av ulike årsaker. Det er tilsatt vikarer for disse. Ansatte i kommunens administrasjon av helsetjenesten er også ute av tjenesten. Disse forholdene har ført til spesielle utfordringer i kommunen, også ved legevakttjenesten.

Legevakten i Sør-Odal er organisert på følgende måte:

Hverdager/dagtid kl. 08.00-16.00. Legevakten betjenes av fastlegene i kommunen. De ivaretar egne pasienter ved ø-hjelp. I tillegg har de fordelt dagene seg i mellom slik at det alltid er en som har ø-hjelp og kan kontaktes av sentralbordet i kommunen. Ved fravær og ved offentlige legeoppgaver har de kollegial fraværsdekning. Ø-hjelpstelefonen betjenes ved kommunens sentralbord. Dette stenger kl. 15.30 og den settes da over til Sykehuset Innlandet HF - Kongsvinger (Sykehuset)som betjener den resten av døgnet. Det er ingen fast rutine for at Sykehuset skal få opplyst hvem som har legevakt i kommunen fram til kl. 16.00 da den interkommunale legevakten starter.

Hverdager/kveld kl. 16-00-23.00 og helgedager 08.00-23.00 betjenes Odal legevakt av leger i Sør- og Nord- Odal. Telefonen betjenes av Sykehuset. Legene tar imot pasientene på sitt eget kontor, enten i Sør- eller Nord-Odal. Dokumentasjonen skjer da også hos den enkelte lege og oppbevares der.

Det administrative og faglige ansvaret for Odal legevakt er lagt til Nord-Odal kommune.

Natt 23.00-08.00 deltar Sør-Odal i et interkommunalt legevaktssamarbeid med Nord-Odal, Kongsvinger og Eidskog kommuner. Det administrative ansvaret er lagt til Kongsvinger kommune. Denne legevakten holder til ved Sykehuset og telefonen betjenes av sykehusets personale, sykepleiere. Ved denne vakten mottar legen pasientene ved sykehuset og all dokumentasjon foretas og oppbevares der.

Legevakten er særlig sårbar i perioden fra kommunens sentralbord stenger og fram til Odal legevakt starter kl. 16.00 da det fort kan bli uklart hvem som har vakt denne perioden. Legevakten blir også særlig sårbar da det mangler innarbeidede rutiner/prosedyrer for hvordan spesielle henvendelser/forhold skal håndteres (fullt utviklet internkontrollsystem). Ved plutselig sykdom eller annet fravær hvor vikarer skal delta i kommunens legevakt er et utviklet og fungerende internkontrollsystem av stor viktighet.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Legevakttjenesten i Sør-Odal kommune med oversikt over ansatte leger i tjenesten
• Organisasjonskart
• Info til sentralbordet i kommunen ved Ø-hjelp
• Avtale om legevaktordningen i Odal legevaktdistrikt (Nord- og Sør-Odal kommune)
• Fellesprosedyrer, håndtering av avvik og anmerkning, avviksskjema, avviksprotokoll, anmerkningsskjema, anmerkningsprotokoll, oppfølging av avvik/anmerkning fra Sykehuset Innlandet – Kongsvinger og melding om avvik eller anmerkning til Sykehuset Innlandet- Kongsvinger

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 25. februar 2005
• Brev av 8. mars 2005 fra Sør-Odal kommune angående tilsynet
• Brev av 6. april 2005 fra Helsetilsynet med bekreftelse av ny dato for tilsynet.
• Oversendelse av diverse dokumenter til tilsynet fra Sør-Odal kommune ved brev av 7. april 2005
• Program for dagen fra Helsetilsynet, datert 12.april 2005

4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. februar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 29. april 2005

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført av Helsetilsynet i Hedmark:

• 22. april 2005 kl.09.30 ble legevaktsnummeret 62 96 16 60 ringt. Det samme ble gjentatt 22. april 2005 kl. 17.00

Under åpningsmøtet ble det bedt om å få følgende dokumentasjon:

• Fastlegeavtalene for fastlegene i kommunen
• 5 journalnotater fra legevakt for datoene 6. april og 23. april 2005
• Kopi av avtalebok for Skarnes legesenter og Ødegård legesenter for datoene 13. april og 4. mai 2005
• Legevaktlister for leger for månedene mars, april og mai i år.

Følgende dokumentasjon ble utlevert:

• Fastlegeavtalene for fastlegene i kommunen.
• Avtale om vikariat i stilling som kommunelege l
• 3 journalnotater fra legevakt 16. april 2005
• Kopi av avtalebok for Skarnes legesenter og Ødegård legesenter for datoene 13. april og 4. mai 2005
• Legevaktlister for leger for perioden 31.janaur til 29. mai 2005

• Samarbeidsavtale om interkommunal nattlegevakt mellom Sør-Odal, Nord-Odal, Eidskog og Kongsvinger kommune. Avtalen var ikke underskrevet.

Når det gjelder de mottatte dokumentene og verifikasjonene bekreftet disse i hovedsak det som ellers kom fram fra dokumenter og intervjuer. Enkelte forhold er beskrevet under observasjoner og kommentarer.

Sluttmøte ble avholdt 29. april 2005

5.    Reviderte områder og funn

Avvik 1:
Kommunen har ikke noe system som sikrer befolkningen et faglig forsvarlig legevaktstilbud i tidsrommet 15.30 – 16.00 på hverdager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2 ledd nr. 2 og 7, jf. § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Henvendelser til ø-hjelp ivaretas ved kommunens sentralbord på hverdager, dvs. fra kl. 08.00 til kl. 15.30. Den interkommunale legevaktordningen med Nord-Odal starter kl. 16.00. Henvendelsene går da til Sykehuset. Telefonen i kommunen settes over til Sykehuset når sekretæren avslutter sitt arbeid kl. 15.30, men det er ingen fast prosedyre for at Sykehuset varsles om hvem som har legevakt i kommunen i perioden 15.30 til 16.00.
• Det framgikk ikke av de fastlegeavtalene som ble framlagt hvorvidt legevakt på dagtid inngikk i avtalene, det kom imidlertid fram under intervjuene og ved de framlagte listene over legevakt at dette var fordelt mellom fastlegene i kommunen.
• Ved telefonhenvendelsene til legevakten ble anropene besvart umiddelbart.

Legevakten i perioden 15.30 til 16.00 på hverdager er sårbar da det ikke foreligger noen fast praksis for formidling av hvilke lege som har daglegevakt til Sykehuset. Det framgikk ikke av den framlagte avtalen om interkommunal legevakt mellom Sør- og Nord-Odal hvordan telefonhenvendelsene ble håndtert, men uansett gjaldt den ikke fra før kl. 16.00. Kommunen ser derfor ut til å mangle en gjeldende avtale for dekning av telefonhenvendelsene i den omtalte perioden. Det kom imidlertid fram i intervjuene at de ansatte ved Sykehuset startet arbeidet kl. 15.00 og tok da telefonene fra den ble stengt i kommunen.

Avvik 2:
Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om akutt medisinske tjenester utenfor sykehus § 12

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom ikke fram av den tilsendte dokumentasjonen at det var noe lukket helseradionett i kommunen.
• Ved intervjuene ble det bekreftet at det ikke fantes noe lukket radiohelsenett i kommunen.

Kommentarer:
Et lukket radiohelsenett vil kunne være av stor betydning for å nå lege (r) på en rask og sikker måte ved ulykker og alvorlige sykdomstilstander.

Merknad 1:
Telefontilgjengeligheten til legevakt på dagtid (08.00-16.00) kan tydeliggjøres/gjennomgås.

Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Telefonhenvendelser til legevakten på dagtid kommer til kommunens sentralbord. Det er en egen linje og det ringer med en særegen lyd. Disse anropene prioriteres. Det føres ingen logg over henvendelser.
• Kommunens sentralbord er plassert ved hovedinngangen til kommunen og fungerer også som mottak for de som ankommer kommuneadministrasjonen. Opplysninger som gis i telefonen kan derfor også lett oppfattes av besøkende.
• Det er utarbeidet Info til sentralbordet om hvordan henvendelser ved ø-hjelp skal håndteres. Det skal kun spørres om hvem som er fastlege og ikke inngås i samtale med innringeren. Det kom imidlertid fram under intervjuene at Infoen kan være vanskelig å følge. Innringeren oppfatter ofte at vedkommende er kommet til en legetjeneste eller uansett igangsetter å fortelle om sykehistorien og lignende når ø-hjelpsnummeret er ringt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:
Pasienter som har behov for det følges opp av sin fastlege. Kommunikasjonen til fastlegen skjer på noe ulike måte fra de enkelte legene som er på vakt. Resultater av prøver som blir tatt på legevakten blir også sendt til den enkeltes fastlege der hvor denne er kjent.

Avvik 3:
Kommunen har ikke et fullt utviklet internkontrollsystem for legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §. § 1-3a, tilsynsloven § 7 og internkontrollforskriften, særlig § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utviklet noen målsetting for legevakttjenesten
• Det foreligger ikke en systembok eller prosedyrer for legevakttjenesten.
• Det kom fram under intervjuene at internkontrollsystemet er mangelfullt og lite kjent på dette området.
• Det er ingen plan for kompetanseoppbygging og vedlikehold (opplæringsplan)
• Avikssystemet er ikke implementert
• Kommunen har ikke oversikt over leger som hadde legevakt på natt
• Det framkom ulike oppfatninger om hvem som er ansvarlig for å utarbeide vaktlister over legevakten på kveldstid
• Avtalen om legevakt på kveldstid er ikke underskrevet og det framkom under intervjuene at denne ikke er ferdigbehandlet i de samarbeidende kommunene

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:
Ansatte ved kommunens sentralbord skal i utgangspunktet ikke besvare helsemessige spørsmål og det skulle således ikke være behov for noen egen kompetanseutvikling for dem utenom det som gjelder for sentralbordoppgavene. Legevaktsformidlerne ved Sykehuset får sin opplæring der. Legesituasjonen i kommunen har vært stabil inntil for kort tid siden slik at opplæring har vært lite nødvendig. Nye leger får en gjennomgang av rutiner av kommunelegen.

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Vidar Holstad	Rådgiver	X		X
Jeanette Rønningen Eriksen	Konst. helseleder	X	X	X
Eivind Johansen	Rådmann	X	X	X
Marianne Kumelien	Kvalitetsrådgiver	X		X
Torill Vålen	Sekretær		X	X
Øyvind Imsen	Fastlege		X	X
Magne Karstensen	Fastlege		X	X
Turid Bergkvist	Fagutviklingssykepleier ved Sykehuset Innlandet HF-Kongsvinger		X

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
rådgiver Bjørn Stårvik
ass. fylkeslege Helle Jørstad 
seksjonssjef Inger Marie Tofthagen