Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktsbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Ved tilsynet er det kommet fram følgende avvik og merknader:

Avvik 1. Kommunen har ikke noe system som sikrer befolkningen et faglig forsvarlig legevaktstilbud i tidsrommet 08.00-16.00 på hverdager.

Avvik 2. Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Avvik 3. Kommunen har ikke et fullt utviklet og oppdatert internkontrollsystem for legevakten.

Merknad 1. Faglig oppdatering av personell tilknyttet legevakten bør tydeliggjøres.

Dato: 22. juni 2005

Inger Marie Tofthagen Revisjonsleder

Helle Jørstad Bjørn Stårvik Revisor Revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Elverum kommune, legevakttjenesten i perioden 25. februar - dato for endelig rapport . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Legevakten i Elverum holder til i godt egnede og funksjonelle lokaler tilknyttet Sykehuset Innlandet HF. Den er organisert slik at Sykehuset Innlandet HF etter avtale ivaretar legevaktformidlingen hele døgnet. Sykehuset Innlandet HF ivaretar også legevaktformidlingen til kommunene Trysil og Engerdal utenom ordinær kontortid. Legesekretærer ansatt av Elverum kommune er tilstede i et fast tidsrom hver kveld (hverdager 17.45-23.00, helgedager 15.45-21.00) ellers betjenes legevakten av legevaktformidlere som er sykepleiere samt legene som deltar i ordningen.

Legenes vaktlister settes opp ved at det hver måned sendes ut lister som legene kan skrive seg på dersom de ønsker å delta i legevakt neste måned. Dette fører til at det er noen få leger som i det vesentlige har vakter. Flere av fastlegene får ved denne måten å organisere tjenesten på liten erfaring/oppdatering i legevaktsarbeid.

Legevakten er særlig sårbar på dagtid da det ikke er noen fast avtale om hvilken lege legevaktsformidlerne skal rådføre seg med ved henvendelser. Det er også uklart hvorvidt det foreligger noen avtale legene imellom når det gjelder å ta imot andre legers pasienter, særlig ved fravær for å skjøtte andre kommunale oppgaver.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over leger i Elverum som inngår i legevaktsordningen
• Oversikt over leger som påtar seg legevakt etter avtale
• Statistikk over henvendlesene til legevakten i perioden 2002-2004
• Dokument om tiltak for bedre samarbeid legevakt/akuttmottak/AMK/LV-sentralen
• Dokument om opprettelse av kontakt mellom LV-legene og AMK-sentralen i Elverum ved vaktens start
• Systembok for legevakten i Elverum, SSH Elverum, pr. 15.04.2002 under arbeid
• Systembok for LV-formidling for Elverum, Trysil og Engerdal kommune av juni 1997

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 25. februar 2005
• E-post fra Elverum kommune med diverse opplysninger, datert 15. mars 2005
• Svar på varselet samt oversendelse av diverse dokumenter fra Elverum kommune ved brev av 15. mars 2005
• Program for dagen fra Helsetilsynet, datert 18. mars 2005
• Bekreftelse av tidspunktene for intervjuene fra Elverum kommune, datert 21. mars 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. februar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 30. mars 2005

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført av Helsetilsynet i Hedmark:

• Ved ankomst til legevaktmottaket ble det foretatt en befaring av lokalene
• 21. mars 2005 kl. 09.31 ble legevaktsnummeret 62 41 15 00 ringt. Det samme ble gjentatt 22. mars 2005 kl. 16.42.

Under åpningsmøtet ble det bedt om å få følgende dokumentasjon:

• 5 fastlegeavtaler fra minst 3 ulike legesentre hvor legevakt er en del av avtalen
• 5 journalnotater fra legevakt fordatoene 2. mars og 25. mars 2005
• Kopi av avtalebok for Skogveien og Bryggeriet legesenter for datoene 2. mars og 6. april 2005
• Perm over vaktlister for leger (systembok pkt. 3.1.9)

Dette ble levert.

I tillegg mottok vi følgende dokumenter i løpet av tilsynsdagen:

• Oversikt over registeringer på daglegevakt i Elverum i perioden 19. mai til 6. juni 2003
• Oversikt over leger i Elverum
• Orientering til leger Elverum legevakt av 02 09 2002
• Rapport til allmennlegeutvalget: Øyeblikkelig-hjelp-ordning på dagtid, av 18.02.2004
• Utsendelse av spørreundersøkelse fra Elverum kommune til leger med fastlegeavtale og kommunale avdelinger med behov for legetjenester angående evaluering av samarbeidsforholdet , datert 23. 02.2005

Sluttmøte ble avholdt 30. mars 2005

Avvik 1:
Kommunen har ikke noe system som sikrer befolkningen et faglig forsvarlig legevaktstilbud i tidsrommet 08.00-16.00 på hverdager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, 2 ledd nr. 2 og 7, jf. § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom fram av systemboks pkt. 4.3 at det ikke var noen fast avtale med legene om hvordan henvendelser til legevakten ble fordelt mellom legene på dagtid.
• Det framgikk ikke av de fastlegeavtalene som ble framlagt hvorvidt legevakt på dagtid inngikk i avtalene
• Det framkom under intervjuene at henvendelse på dagtid ble forsøkt fordelt til den enkeltes fastlege i de tilfellene hvor innringeren hadde fastlege i kommunen. I de tilfellene dette ikke lyktes eller hvor innringeren ikke hadde fastlege i kommunen ble det ringt rundt til andre leger. I mange tilfeller var resultatet at det kommunale Skogveien legesenter tok seg av henvendelsen..
• Åpningstiden ved de ulike legesentrene/fastlegene varierer, men det er ytterst få som har oppe for henvendelser alle hverdager fra kl. 08.00 til kl. 16.00.
• Ved den første telefonhenvendelsen til legevakten ( 21.3.05 kl. 09.31) ble det opplyst at legevaktsformidlerne kunne bruke en god del tid på å få tak i fastlegen. I de tilfellene innringeren ikke husket hvem fastlegen var, ble det også brukt lang tid på å kontakte fastlegekontoret for å få opplysninger om dette. Telefonen til legevakten ble i slike situasjoner ikke tilgjengelig for andre innringere. Ved vår andre innringing, som varte i 12 minutter, (22.3.05 kl. 16.42) ble det ikke oppnådd kontakt med legevakten

Mange av henvendelsene blir etter en ringerunde koblet opp mot det tidligere kommunale legesenteret, Skogvegen legesenter og dette vil kunne føre til en stor merbelastning for dette senteret.

De henvendelsene til legevakten som kan vente noe blir henvist til legevakten etter kl. 16.00 og det fører til større pågang på kveldstid. Dette bekreftes av vår annen innringning kl. 16.42.

Avvik 2:
Legene er ikke tilgjengelige i et lukket helseradionett.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 3-2. (Fra 1.4.2005 er hjemmelen Forskrift om akutt medisinske tjenester utenfor sykehus § 12)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kom fram av den tilsendte dokumentasjonen at det ikke var noe lukket helseradionett i kommunen.
• Ved intervjuene ble det bekreftet at det ikke fantes noe lukket radiohelsenett i kommunen.

Kommentarer:
Et lukket radiohelsenett vil kunne være av stor betydning for å nå lege (r) på en rask og sikker måte ved ulykker og alvorlige sykdomstilstander.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:
Pasienter som har behov for det følges opp av sin fastlege. Kommunikasjonen til fastlegen skjer på noe ulike måte fra de enkelte legene som er på vakt. Resultater av prøver som blir tatt på legevakten blir også sendt til den enkeltes fastlege der hvor denne er kjent.

Avvik 3:
Kommunen har ikke et fullt utviklet og oppdatert internkontrollsystem for legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §. § 1-3a, tilsynsloven § 7 og internkontrollforskriften, særlig § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Den tilsendte systemboka var ikke ferdig utviklet og ikke oppdatert etter 15.04.2002.
• Det kom fram under intervjuene at internkontrollsystemet var mangelfullt og lite oppdatert.
• Det fantes ikke utarbeidede rutiner for flere områder for eksempel psykiatri.
• Systemhåndboka var ikke oppdatert i forhold til dagens organisering av legevakten.

Merknad 1:
Faglig oppdatering av personell tilknyttet legevakten bør tydeliggjøres.

Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 6-1.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var ingen opplæringsplan for personellet som arbeidet ved legevakten. Legevaktformidlerne var ansatt ved Sykehuset Innlandet HF og ble oppdatert derfra. Det var likevel uklart hvorvidt kommunen sikret seg at det kommunale personalet var tilstrekkelig oppdatert.
• Nye leger fikk en gjennomgang av rutiner og spesielle forhold av fagansvarlig for legevakten og fikk også utdelt en orientering til leger i Elverum legevakt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Rolf Skavern	Avdelingssykepleier, Sykehuset Innlandet HF	X
Oliv Fremgaarden	Ledende legesekretær	X	X	X
Mette Husa	Legesekretær	X	X	X
Stein Smeby	Avdelingssjef, Sykehuset Innlandet HF	X
Thore Mæhlen	Fastlege, Leder av allmennlegeutvalget i Elverum	X		X
Bjørn Bakke	Kommuneoverlege	X		X
Nils Petter Dæhli	Kommunelege, Medisinsk fagansvarlig legevakt	X	X	X
Roy Heine Olsen	Helse- og sosialsjef	X	X	X
Terje Røe	Ordfører	X		X
Morten Lang-Ree	Rådmann	X	X	X
Bjørg M. Busterud	Fagutvikler/sykepleier Akuttmottaket, Sykehuset Innlandet HF			X
Geir Kielland	Fastlege		X	X

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
rådgiver Bjørn Stårvik
ass. fylkeslege Helle Jørstad 
seksjonssjef Inger Marie Tofthagen