INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d endres i samsvar med endring i tjenestemottakerens grunnleggende behov
2. Om kommunen sikrer at ulovlig makt- og tvangsbruk ikke finner sted
3. Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven §§ 4A-7 og 4A-8

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Dato: 19.05.05

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av Kvæfjord kommune, Omsorgstjenesten, i perioden 26.04.05 – >27.04.05. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon i kombinasjon med stedlig tilsyn knyttet til vedtak om bruk av tvang og makt overfor to tjenestemottakere. Det er utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i forbindelse med det stedlige tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er sosialtjenesteloven § 2-6.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Kvæfjord kommune har en administrativ struktur med administrasjonssjef og underliggende etater med etatssjefer. Ansvaret for pleie- og omsorgtjenestene er tillagt omsorgsseksjonen, som ledes av en omsorgssjef. Etaten er inndelt i 7 omsorggrupper, som hver er ledet av en enhetsleder. Omsorgssjefen er overordnet faglig ansvarlig etter sosialtjenesteloven § 4A-7. Vedtak etter sosialtjenesteloven kapittel 4 fattes av omsorgssjefen, etter innstilling fra enhetsleder for den aktuelle omsorgsgruppa.

Kvæfjord kommune har om lag 3 000 innbyggere. Den tidligere sentralinstitusjonen Trastad gård ligger i kommunen, og flere psykisk utviklingshemmede som bodde på denne institusjonen ble boende i kommunen etter avviklingen av HVPU. Dette medfører at kommunen har et forholdsmessig høyt antall av personer med psykisk utviklingshemning.

• Organisasjonsoversikt
• Delegeringsbestemmelser og vedtak om arbeidsdeling
• Klientnemndas funksjon og ansvar m.v.
• Helse- og sosialplan 2004-2007 m/vedlegg
• Stillingsbeskrivelser
• Opplæringsplaner
• Rutinebeskrivelse for sosialtjenesteloven kapittel 4A
• Anonymisert oversikt over tiltak etter sosialtjenesteloven § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c
• Administrasjonssjefens årsberetning

• Vedtak om bruk av tvang etter sosialtjenesteloven § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter sosialtjenesteloven § 4A-5 tredje ledd bokstav a
• Andre saksdokumenter knyttet til saker etter sosialtjenesteloven kapittel 4 og 4A som har vært til behandling hos Fylkesmannen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 25.02.05
• Brev fra Kvæfjord kommune av 17.03.05 (oversendelse av aktuelle dokumenter)
• Brev fra Kvæfjord kommune av 31.03.05 (oversendelse av årsberetning)
• E-post fra Fylkesmannen av 11.04.05, med detaljert plan for tilsynet

4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.02.04.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 26.04.05.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fylkesmannen gjennomgikk 14 saker hvor det var fattet vedtak om tjenester til personer med psykisk utviklingshemning etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstavene a-d. Dette omfattet i tillegg en gjennomgang av kommunens elektroniske journaler.

Intervjuer av private parter
I forbindelse med systemrevisjonen gjennomførte tilsynet intervju av to pårørende og en hjelpeverge.

Befaringer hos to tjenestemottakere
I forbindelse med stedlig tilsyn knyttet til vedtak om bruk av tvang og makt overfor to tjenestemottakere, ble det foretatt befaring i tjenestemottakernes boliger. Tilsynet møtte i den forbindelse de aktuelle tjenestemottakerne.

Sluttmøte ble avholdt 27.04.05.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:
Kommunen må sikre at tjenestemottakerens tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d endres i samsvar med endring i tjenestemottakerens grunnleggende behov.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommunen må sikre at ulovlig makt- og tvangsbruk ikke finner sted.

Avvik 1
Kvæfjord kommune sikrer ikke at Fylkesmannens stadfestelse foreligger før vedtak om planlagt bruk av tvang og makt blir iverksatt.

Avvik fra følgende lovebestemte krav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7 siste ledd, fjerde pkt.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom gjennom intervjuer og saksinnsyn at kommunen ved minst ett tilfelle har besluttet å iverksette tiltak som innebærer bruk av planlagt tvang og makt uten at Fylkesmannens stadfestelse foreligger. Etter lov om sosiale tjenester § 4A-7 siste ledd kan ikke vedtak om planlagt bruk av tvang og makt iverksettes før det er stadfestet av Fylkesmannen.

Merknad 1:
Kvæfjord kommunes rutiner i forbindelse med meldinger om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner er noe mangelfulle og uklare i organisasjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom gjennom intervjuer og saksinnsyn at kommunen ved minst ett tilfelle har unnlatt å sende melding til Fylkesmannen straks, etter beslutning om bruk av skadeavvergende tiltak i en nødsituasjon. Etter lov om sosiale tjenester § 4A-7 første ledd skal kommunen straks sende melding om slik beslutning til Fylkesmannen og de private parter. Denne plikten er for øvrig gjengitt i kommunens interne rutinebeskrivelse.
  Samme forhold har inntruffet ved flere tilfeller med hensyn til kommunens plikt til å sende slik melding til de private parter i samsvar med prioritetslisten i sosialtjenesteloven § 4A-3 siste ledd.
• Videre fremstår kommunens etterfølgende behandling av meldinger om bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner som noe tilfeldig, i den forstand at kommunen ikke har klare rutiner med tanke på oppfølging og evaluering av denne type meldinger. Det følger forutsetningsvis av sosialtjenesteloven § 4A-4, om forebygging og tilretteleggelse av tjenestetilbudet til personer med psykisk utviklingshemning, at kommunen skal foreta en evaluering av meldinger hvor det fremgår at tjenesteytere har truffet beslutning om å bruke tvang og makt overfor en tjenestemottaker. Betydningen av å vurdere og evaluere meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner er spesielt bemerket i pkt. 4.7.1.2 i Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-10/2004.
• De ovennevnte forhold er også vurdert i lys av forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 annet ledd bokstav f og g.

Område 3:
Kommunen må sikre at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt
gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i sosialtjenesteloven §§ 4A-7 og 4A-8.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6.     Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Odd Arvid Ryan, rådgiver (revisjonsleder)
Eva Angell, rådgiver