INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 9. og 10. juni 2005 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer (over 18 år) med langvarige og sammensatte behov i Gildeskål kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester.

Kommunen har i liten grad etablert/iverksatt skriftlige systemer, rutiner eller prosedyrer ute i virksomhetene, men det er i stor grad en omforent oppfattelse av hvordan tjenestene på de ulike områder er fordelt og hvem som er ansvarlig leder på hvert område.

Tilsynet vil bemerke at man ved revisjon ikke fant holdepunkter for at kommunen ikke yter forsvarlige tjenester til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov for kommunale helse- og sosialtjenester på de områder som ble revidert.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for å gi følgende 2 avvik og 2 merknader:

Avvik 1:
Kommunen har ikke rutiner for, eller iverksatt arbeid med utarbeidelse av individuell plan.

Avvik 2:
Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Merknad 1:
For tjenestemottakere av miljøarbeidertjenester er det ikke gjort formelle vedtak til den enkelte bruker av tilbudet.

Merknad 2:
Det benyttes feil lovhenvisning i vedtak på avlastning og omsorgslønn.

Dato: 14.07.2005

Benthe Westgaard Revisjonsleder

Berit Kjølmoen Tor Bendos Revisor Revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Gildeskål kommune i perioden 28.02.2005 – til endelig rapport, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Fylkeslege1 Nordland. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Dette beskrives nærmere i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten skal i utgangspunktet omhandle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Gildeskål kommune har 2 178 innbyggere. I aldersgruppen mellom 16 og 66 år er det 15,6 % uføretrygdede. Dette er 3,3 % høyere enn gjennomsnittet i Nordland fylke som ligger på 12,3%. Andelen innbyggere under 67 år som mottar hjemmetjenester er 3%. Gjennomsnittet for kommuner i Nordland er 1,4%. I alt er det registrert 2,6% ressurskrevende mottakere av totalt antall mottakere av hjemmetjenester, dette er 1,9% under gjennomsnittet i Nordland og 0,9% under landsgjennomsnittet. Tall det henvises til her er hentet fra KOSTRA.

Helse-sosial og omsorg ledes av en virksomhetsleder som er direkte underlagt rådmannen. Virksomheten er inndelt i tre avdelinger som ledes av ulike avdelingsledere. Hver avdeling er inndelt i fra tre til fire team, i alt 11 team, med en teamleder for hvert team. Tilsynet omfattet alle tre avdelinger.

Det har over tid vært vanskelig å rekruttere en del fagpersonell til sentrale stillinger i kommunehelsetjenesten, spesielt vanskelig har det vært på legesiden. Det er i dag en lege i 20% stilling til offentlig kommunale helsetjenester. Kommunen mangler for tiden kommunal fysioterapeut. Det har vært relativt stabilt med personell innen øvrig pleie- og omsorgstjenester.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart helse, sosial og omsorg m/ beskrivelse av innhold/arbeidsoppgaver i de ulike avdelinger
• Reglement for utøvelse av delegert myndighet
• Opplæringsplan for velferdstjenestene i Gildeskål kommune
• Pleie og omsorgstjenstens rutiner ved behandling av søknader i h.h.t. sosialtjenesteloven § 4.2, og lov om helsetjenester i kommunen
• Oversikt over personell
• Oversikt over brukere åpen omsorg pr. 31.03.05
• Forslag prosedyre til individuell plan

• Brev av 16.03.2005 fra Gildeskål kommune vedrørende bekreftelse på tilsyn
• Brev av 18.05.2005 fra Gildeskål kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 20.05.2005 fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet
• Email av 15.04., 11.05. og 12.05.2005 vedrørende gjennomføring av tilsynet
• Email av 06.06. og 07.06.2005 fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i Nordland vedrørende verifikasjoner og korrigeringer av program

4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.05.2005.

Åpningsmøte ble avholdt 9. juni 2005

Intervjuer
8 personer ble intervjuet, se pkt 7.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester. Journalene var innhentet fra helse-sosial og omsorgtjenesten samt fastlegen
• 8 siste søknader om tjenester fra helse- og sosial
• Referat fra teammøter
• Arbeidskartlegging åpen omsorg (perm)
• Info-perm adm. rutiner
• Kardexsystem for team åpen omsorg

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2005

5. Reviderte områder
Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning,
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting.

Oppstartfasen
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Tilsynet vil bemerke at man ved revisjon ikke fant holdepunkter for at kommunen ikke yter forsvarlige tjenester til tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov for kommunale helse- og sosialtjenester på de områder som ble revidert.

Det ble ved tilsynet imidlertid funnet grunnlag for følgende avvik og merknader:

Avvik 1:
Kommunen har ikke rutiner for, eller iverksatt arbeid med utarbeidelse av individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav :

• Forskrift om individuell plan § 6 jf. forskrift om internkontroll § 4 g

I forskrift om individuell plan fremgår det at kommunens helse- og sosialtjeneste har plikt til å sørge for at individuell plan etter § 1 utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og sosialtjenesteloven § 4-3a.

Videre fremgår det av forskrift til internkontroll at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Ingen av journalene som ble gjennomgått av tilsynet inneholdt individuell plan eller dokumentasjon på at slik plan var vurdert eller foreslått
• Ved tilsynsbesøket ble det fremlagt ny prosedyre for arbeid med individuell plan, men det ble bekreftet gjennom intervju at arbeidet med individuell plan ikke var iverksatt
• Det fremkom ved gjennomgang av journaler og intervju at det i liten grad er utarbeidet individuelle tiltaksplaner eller pleieplaner for de enkelte tjenestemottakere som kan ivareta de samme oppgaver som en individuell plan skal sikre
• Gjennom intervju framkom det at ansatte har kjennskap til tjenestemottakere som individuell plan kan være aktuell for

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at nye/endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om habilitering og rehabilitering § 9
• Forskrift individuell plan §§ 7 og 8 jf. Forskrift om internkontroll § 4 pk d, f og g

I forskrift om habilitering og rehabilitering fremgår det at kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i kommunehelsetjenesten skal kunne melde mulige re-/habiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen gis dit kommunen bestemmer.

Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til tjenestemottakerens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter:

a.	en oversikt over tjenestemottakers mål, ressurser og behov for tjenester,
b.	en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen,
c.	en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen,
d.	en oversikt over hva tjenestemottakeren, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet,
e.	en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse,
f.	en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres,
g.	en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen,
h.	tjenestemottakerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger og
i.	en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

Det fremgår av internkontrollforskriften at den/de ansvarlige for virksomheten blant annet skal:

d)	sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,
f)	skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,
g)	utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom ved intervju at det var liten kjennskap ute i deltjenestene til innhold i de formelle vedtak som var gjort til den enkelte tjenestemottaker
• Det fremkom i intervju at det var en oppfattelse blant de ansatte om at tjenestemottakerne får den hjelp de trenger, uavhenging av formelle vedtak
• Det fremkom i intervju at de ansatte gjorde fortløpende vurderinger av tjenestebehovet til brukerne, men det fremkom i liten grad i dokumentasjon hvor det fremkom at det var etablert noe fast system for koordinert behovskartlegging eller evaluering av tjenestene
• Kardex inneholdt i liten grad beskrivelse av innhold i tjenester eller vurderinger av funksjonsnivå til den enkelte eller mål for tjenesteytingen
• Gjennom plandokumenter og intervju fremkom det ikke at det var innarbeidet noe formelt samarbeid mellom rehabiliteringsavdelingen og andre team vedrørende bruk av rehabiliteringsavdelingen, dette ble bekreftet gjennom intervju
• Det fremkom i intervju at fysioterapeut og lege i liten grad er involvert i utredning og utforming av tiltak i enkeltsaker
• Av dokumentasjon og gjennom intervju fremkom det at kommunen i liten grad har etablert faste rutiner for brukermedvirkning og evaluering av tjenestebehovet
• Gjennom intervju fremkom det at det i liten grad var etablert en praksis som ivaretok kravene til innhold til individuell plan
• Det er ikke etablert rutiner som sikrer at kommunens praksis ivaretar kravene til internkontroll

For tjenestemottakere av miljøarbeidertjenester er det ikke gjort formelle vedtak til den enkelte bruker av tilbudet.

• Miljøarbeidertjenesten er en del av plan for psykisk helse og inneholder tilbud til mennesker med psykiske lidelser og er derfor en del av den kommunale helsetjenesten
• Det ble bekreftet i intervju at personer som fikk tjenester fra miljøarbeidertjenesten ikke hadde formelle vedtak på denne tjenesten

Det benyttes feil lovhenvisning i vedtak på avlastning og omsorgslønn.

• Ved gjennomgang av vedtak fremkom det at tjenester i henhold til sosiallovgivningen var hjemlet i kommunehelsetjenesten.

7. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Erik Nordtvedt	Virksomhetsleder	X	X	X
Bente Sundsfjord	Avdelingsleder I	X	X	X
Anne Grete Mosti	Avdelingsleder III	X	X	X
Kristin Nygård	Lege		X
Anne Baade	Barnevernspedagog psykisk helse		X
Elinor Kristiansen	Teamleder II	X	X	X
Øystein Aunan	Hjelpepleier	X	X	X
Lena Sannes	Sykepleier teamleder		X
Anne Wiik	Avdelingsleder II			X

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
fylkessykepleier Benthe Westgaard

Fra Fylkesmannen i Nordland deltok:
rådgiver/jurist Tor Bendos
rådgiver Berit Kjølmoen