Innhold
 
Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
 

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at internkontrollsystemet innenfor sykehjemsdriften er tilnærmet fullført.

Sykehjemmet har en stabil stab med kvalifisert helsepersonell. Pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Det er etablert rutiner for samarbeid med spesialisthelsetjenesten i forhold til systematisk utredning, diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelses­­svikt og forvirringstilstand. Tilsynslegen har fast lønnsavtale med kommunen, med tilsynsdag og er tilgjengelig ved behov. Dokumentasjonsrutinene følger ikke forskriften. Legemiddelhåndteringen følger bestemmelsene.

Det påpekes et avvik og det gis to merknader.

Avvik 1
Dokumentasjonsrutinene følger ikke forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter kap.4 og forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal § 6 og § 8c.

Merknad 1
Prosedyrene mangler virksomhetsleders signatur

Merknad 2
Opplysninger om pasienten ligger ordnet kronologisk, men er ikke ordnet etter tema.

Dato: 30. mai 2005

Hege Sirkka revisjonsleder

Evy Basso Moen revisor

Serine Bakke revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemmet i Balsfjord kommune den 11. april 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Område:	Krav fastsatt i:
Internkontroll innenfor sykehjemsdriften	Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Sikring av grunnleggende behov	Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Aldersdemente pasienter i sykehjemmet	Lov av 19. november 1984 om helsetjenesten i kommunene Forskrift av 14. november 1988 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
Tilsynslegens oppgaver	Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
Dokumentasjonsrutiner	Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
Legemiddelhåndtering	Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Balsfjord sykehjem er et av kommunens to sykehjem og ligger sentralt på Storsteinnes i Balsfjord kommune. Kommunen har 5611 innbyggere hvorav 238 er over 80 år. Med omsorgsboliger, bosenter og sykehjem har kommunen en samlet dekningsgrad på 33%. Sykehjemmet er under renovering etter statlige tilskuddsmidler i Handlings­planen for sosial- og helsetjenesten (eldre) og forventes ferdigstilt i november 2005. Pr. dato har sykehjemmet 36 sengeplasser fordelt på tre avdelinger med henholdsvis 8, 14 og 14 pasienter. Etter ombyggingen vil sykehjemmet ha 52 plasser. Kommunen har et betydelig antall psykisk syke. Mange begynner å bli gamle og har et økende behov for et høyere omsorgstilbud. En skjermet enhet vil derfor være øremerket alderspsykiatriske pasienter. Eneromsdekningen er på 28,5%. I tillegg er Tennes aldershjem med 8 beboere organisert under sykehjemmet. Beboerne her får tjenester etter Sosialtjenesteloven. Aldershjemmet nedlegges når sykehjemmet står ferdig i november 2005 og beboerne flytter inn i sykehjemmet. Malangen sykehjem i Meistervik har i tillegg en skjermet enhet med seks plasser. Ut over dette er det ikke opprettet andre tilbud til demente i kommunen enn det sykehjemmene tilbyr. Sykehjemmet har 55 stillingshjemler fordelt på 95 ansatte. Det er egen tilsynslege. Etter dagtid og i helger ivaretar den interkommunale legevaktsordningen akutte behov. Tilsynsfarmasøyt utøver tilsyn fire ganger pr. år. Som et ledd i Handlingsplanen for sosial- og helsepersonell gis det tilbud om utdanning til ufaglært personell som oppfordres til å gjennomføre desentralisert utdanning. Flere har benyttet seg av tilbudet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdsbeskrivelsen i Kvalitetspermen,udatert
• Administrativ organisering, datert 11.01.05
• Bemanningsplan i Balsfjord sykehjem, datert 27.04.04
• Organisering av PO-tjenesten i Balsfjord, datert 2003
• Oversikt over ansatte, datert 01.04.05

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 08. 02.05 Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 05.04.05 Program
• Virksomhetens brev av 30.03.05 Innhold:
• Oversikt over innholdet i Kvalitetsperm
• Organisasjonsoversikt over PO-tjenesten i kommunen
• Organisasjonsoversikt over Balsfjord sykehjem
• Oversikt over ansatte

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 11. april 2005

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring av sykehjemmet
• Gjennomgang av kvalitetsperm
• Legebok
• Avviksperm
• Gjennomgang av 18 papirjournaler, hvor av ni journaler fra skjermet enhet

Sluttmøte ble avholdt 11. april 2005

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1
Prosedyrene mangler virksomhetsleders signatur.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Ingen av prosedyrene som gjaldt tjenestene til pasientene var underskrevet av enhetsleder.

Øvrige observasjoner:

• Det er opprettet kvalitetsgrupper.
• Enhetsleder har ansvar for fremdriften i nært samarbeid med to sykepleiere og en hjelpepleier.
• Kontroll og evaluering utøves fortløpende.
• Det utarbeides planer som rullerer.
• Det finnes kompetanseoversikt.
• Prosedyrer i forhold til alle nivå i virksomheten er utarbeidet.
• Avvikssystemer er innarbeidet på områdene.

Område 5.2: Sikring av grunnleggende behov
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader.

Øvrige observasjoner:

• Kvalitetsforskriften er kjent og følges.
• Pasientene får dekket sine grunnleggende behov.
• Det gis individuell hjelp til hygienetiltak.
• Bruk av bleieutstyr minimaliseres.
• Det tilbys nødvendig tannbehandling.
• Det er utarbeidet prosedyrer ved terminalpleie.
• Det tilbys sosiale tiltak som turgåing, sang og musikk, andakt og andre hyggelige tiltak.
• Det er utført brukerundersøkelser.

Område 5.3: Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader.

Øvrige observasjoner:

• Pasientene i skjermet enhet er grundig utredet og langtkommet demens er fastslått.
• Høy kompetanse på området demens både hos sykepleiere og hjelpepleiere.
• Det blir generelt ikke utøvd tvang i forhold til pasientgruppen.
• Tvangstiltak blir tatt opp med både pårørende og tilsynslegen før eventuelle tiltak settes i verk.
• Tvang blir dokumentert.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader.

Øvrige observasjoner:

• Tilsynslegen har fast avtale med kommunen med 8 timer pr. uke.
• Tilsynslegen er tilgjengelig gjennom hele uken.
• Dersom pasienten er ukjent eller spesielle forhold tilsier det, gjøres det innleggelsesundersøkelse.
• Det er rutiner for årskontroller.
• Det er rutiner for kontakt/samtale med pårørende.
• Tilsynslegen er medlem i inntaksteamet i kommunen.
• Tilsynslegen samarbeider tett med helsepersonellet.

Område 5.5: Dokumentasjonsrutiner

Avvik 1.
Dokumentasjonsrutinene følger ikke forskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 2.juli 1999 om Pasientrettigheter Kap.4 og Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal § 6 og § 8c.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer ikke av journalen hvem som er journalansvarlig.
• Det fremkommer ikke hvem som eventuelt har samtykkekompetanse.

Merknad 2.
Opplysninger om pasienten ligger ordnet kronologisk etter dato, men er ikke ordnet etter tema.

Øvrige observasjoner:

• All pasientinformasjon er oppbevart forsvarlig.
• Nøkler til journalskap oppbevares hos sykepleierne.
• Kun sykepleiere og tilsynslegen/vakthavende lege har tilgang til pasientjournalene.
• Virksomheten befinner seg i en overgangstid mellom papirjournal og elektronisk journal.

Område 5.6: Legemiddelhåndtering
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader.

Øvrige observasjoner:

• Legemidlene er forsvarlig innelåst i medisinrom.
• Det føres narkotikaregnskap.
• Det er sykepleierne som deler ut legemidler fra legemiddelskap.
• Alle legemidler som tas ut kontrolleres av annen sykepleier.
• Alle medhjelpere til legemiddelhåndtering får opplæring av tilsynsfarmasøyt.
• Delegasjoner utstedes av tilsynslegen og har en varighet på ett år.
• Kommunen har fast avtale om tilsynsfarmasi fire ganger i året som gir opplæring om legemiddelhåndtering og fører tilsyn med legemidlene i sykehjemmet.
• Avviksregistrering er satt i system og tas opp under tilsynene av tilsynsfarmasøyt.
• Tilsynsfarmasøyten skriver rapporter fra besøkene.
• Årsrapport fra farmasitilsynene sendes Helsetilsynet i Troms.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøtet
Einar Nøstvik	Rådmann	x	x	x
Lene A. Heimro	Assistent	x	x	x
Heidi Hustad	Spesialsykepleier	x	x	x
Gunn S. Larsen	Spesialsykepleier	x	x	x
Karin F. Berger	Enhetsleder	x	x	x
Ole Lohmann	Tilsynslege	x	x	x
Jette Johannessen	Spesialhjelpepleier	x	x	x

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor
Serine Bakke, revisor