Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet 
 
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Demente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Det påpekes ikke avvik, men det gis en merknad.

Merknad 1
Sykehjemmet har ingen kopi av tilsynslegenes arbeidsavtale med kommunen når det gjelder tilsyn i sykehjemmet.

Dato: 21. juni 2005

Hege Sirkka revisjonsleder

Evy B. Moen revisor

Serine Bakke Revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mortensnes sykehjem i Tromsø kommune den 24. mai 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Område:	Krav fastsatt i:
Internkontroll innenfor sykehjemsdriften	Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Sikring av grunnleggende behov	Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
Aldersdemente pasienter i sykehjemmet	Lov av 19. november 1984 om helsetjenesten i kommunene Forskrift av 14. november 1988 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
Tilsynslegens oppgaver	Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
Dokumentasjonsrutiner	Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
Legemiddelhåndtering	Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten

Mortensnes sykehjem er et av Tromsø kommunes fem sykehjem og er bygget med tilskudd av statlige midler fra Handlingsplan for eldreomsorgen. Sykehjemmet har 56 plasser fordelt på 52 enerom og to dobbeltrom. Dobbeltrommene brukes i hovedsak til korttidsopphold. En avdeling er øremerket skjermet enhet med 9 plasser. Hjemmetjenesten disponerer dagplasser (dagsenter) og 44 omsorgsboliger er bygget inn i egen sidefløy av sykehjemmet. Det er ikke en integrert tjeneste, men hjemmesykepleien har tilhold i bygningen.

Sykehjemmet har 92 ansatte fordelt på 60,8 årsverk. Kommunen har totalt en dekningsgrad på 21,5% sykehjemsplasser for eldre over 80 år. Disse er fordelt på kommunens fem sykehjem. Tromsø kommune har inngått avtale med fastleger om den medisinske tilsynsvirksomheten i sykehjemmene. Tilsynslegestillingen på Mortensnes sykehjem er delt opp i to legestillinger med avtale om hhv. 6 og 7 timer pr. uke samt turnuslege som er engasjert ved fastlegekontoret. Den ene tilsynslegen møter fast i bydelens inntaksteam. Tilsynslegen er tilgjengelig ved behov på dagtid. Etter dagtid benytter sykehjemmet seg av den kommunale legevakten ved akutte behov. I tillegg til sykehjemmene har kommunen egen rehabiliteringsavdeling for slagpasienter etter sykehusopphold.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over internkontrollperm, datert 6. mai 2005
• Oversikt over ansatte, datert 6. mai 2005

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 8. februar 2005 Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 18. mai 2005 Program
• Viksomhetens brev av 6. mai 2005 Innhold

4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2005 Åpningsmøte ble avholdt 24. mai 2005 Intervjuer
6 personer ble intervjuet. Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Prosedyrehåndbok
• IK-perm
• Opplæringsplan
• Tilsynsrapporter fra farmasøytiske tilsyn, datert 2004/2005
• Ni journaler (samtlige) fra Skjermet enhet
• Tre journaler tilfeldig utplukket fra somatisk avdeling
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Utkast til revidering av retningslinjer for bruk av ”eventueltmedisin” ved Mortensnes sykehjem, datert 19. mai 2005.

Sluttmøte ble avholdt 24. mai 2005

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader

Øvrige observasjoner:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er kjent av ansatte.
• Det foretas jevnlig revidering av prosedyrer og planer.
• Planer rulleres.
• Det er utarbeidet opplæringsplaner for nyansatte.
• Virksomhetens prosedyrer er godkjent og underskrevet av enhetsleder.
• Prosedyrepermen brukes systematisk i opplæring og oppdatering.
• Ansvar for videre utvikling av IK-systemet er delegert til avdelingslederne.
• Det er satt av tid til å arbeide videre med IK-systemet.

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader

Øvrige observasjoner:

• Kvalitetsforskriften er kjent og gjennomgått med ansatte.
• Sykehjemmet har alle sykepleiehjemler besatt.
• Måltider innrettes etter individuelle behov.
• Pasientene har egen innflytelse på hygienetiltak.
• Det er mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet.
• Det er regelmessig og funksjonelt samarbeid med tannhelsetjenesten.
• Sykehjemmet er i hovedsak bygget for enerom.
• Det settes inn ekstravakter ved terminalpleie.

Område 5.3: Demente pasienter i sykehjemmet
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader.

Øvrige observasjoner:

• Sykehjemsforskriftens § 4-7 om etablering av skjermet enhet og de krav som følger er kjent.
• Ved gjennomgang av pasientjournalene fant man at alle demente i skjermet enhet var utredet og hadde fått diagnosen demens.
• Ved gjennomgang av tre pasientjournaler fra en somatisk avdeling var alle utredet og hadde fått diagnosen demens.
• Skjermet enhet har kvalifisert personell i forhold til kunnskaper om demens.
• Det gis aktivitetstilbud til pasientene i skjermet enhet.
• Det gis internopplæring om demens.

Område 5.4: Tilsynslegens oppgaver
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det ble gitt en merknad.

Merknad 1:
Sykehjemmet har ingen kopi av tilsynslegenes arbeidsavtale med kommunen når det gjelder tilsyn i sykehjemmet.

Øvrige observasjoner:

• Tilsynslegen er lett tilgjengelig ved akutte behov på dagtid.
• Den kommunale legevakten overtar legevakten etter dagarbeidstid.
• Det er forsvarlig overlapping av legene ved ferier og sykdom.
• Det er ikke system for innleggelsesundersøkelser, men pasienten blir undersøkt ved visitt så snart som mulig.
• Det er opprettet system for faste årskontroller.
• Tilsynslegen har fast plass i områdets inntaksteam.

Område 5.5: Dokumentasjonsrutiner
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader

Øvrige observasjoner:

• Forskrift om pasientjournal er kjent og gjennomgått med ansatte.
• Det er utpekt en person med journalansvar i sykehjemmet.
• All pasientsensitiv informasjon oppbevares i pasientjournal.
• Journalene er ordnet kronologisk.
• Journalene oppbevares i låst tralle som står på vaktrommet. Nøkkel til denne oppbevares innelåst i medisinrommet.
• Kun leger og sykepleiere har adgang til journal.
• Kardex oppbevares forsvarlig.
• Det benyttes legevisittbok.

Område 5.6: Legemiddelhåndtering
Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Det er ingen merknader

Øvrige observasjoner:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten er kjent og gjennomgått med ansatte.
• Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndteringen i sykehjemmet.
• Det gis opplæring og delegasjon for utlevering av legemidler fra dosett for hjelpepleierne.
• Legens delegasjon gis for et år av gangen.
• Ved legeskifte overtar den nye legen delegasjonsansvaret.
• Kommunen har fast avtale om farmasøytisk tilsyn fire ganger i året og det skrives rapport.
• Tilsynsfarmasøyten bidrar med undervisning i legemiddelhåndtering etter forespørsel.
• Avviksmeldinger innenfor legemiddelhåndteringen er kjent og gjennomgås systematisk.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøtet
Viggo Larsen	Enhetsleder	X	X	X
Elin Kiil	Avdelingsleder skj.enh.	X	_	X
Per Harald Korsmo	Avd.leder	X	X	X
Judith Nerskogen	Sykepleier	X	X	X
Karin Hansen	Hjelpepleier	X	X	X
Joseph Soundarasa	Hjelpepleier	X	X	X
Berit Mathisen	Avd.leder	X	_	X
Håvard Neshein	Tilsynslege	X	X	X
Monica Strømseth	Sykepleier	_	_	X

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor
Serine Bakke, revisor